本文作者：曾莉君 谢一飞

本文审阅：陈爱欢

曾莉君 医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。2013年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

谢一飞 医生

广州医科大学广州呼吸健康研究院小儿呼吸专业在读研究生。

案 例 呈 现

9岁男性患儿

主诉：反复咳嗽1年余

现 病 史

患儿近1年余出现反复咳嗽，以刺激性干咳为主，无明显时间规律。剧烈活动、闻到*草烟**烟雾、汽车尾气、风油精等气味均可诱发咳嗽发作，偶有剧烈咳嗽发作导致唇周发绀、呼吸困难，但无自觉喘息，就诊时医生均未听到“哮鸣音”。剧烈咳嗽发作时，通常在当地门诊或急诊诊治，曾被诊断为“支气管炎”、“支原体肺炎”、“过敏性咳嗽”等，常予口服抗生素，并雾化吸入糖皮质激素及支气管舒张剂治疗后缓解。近半年剧烈咳嗽发作频度增加，发作时雾化吸入糖皮质激素及支气管舒张剂治疗无法快速缓解，通常剧烈咳嗽持续数小时，直至患儿自觉疲惫无力，四肢发麻时咳嗽逐渐平息缓解。

半年前本院门诊诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予舒利迭50μg/100μg（沙美特罗/丙酸氟替卡松联合制剂）早、晚各1吸规范治疗，但剧烈活动以及闻到刺激性气味后剧烈咳嗽的症状无明显改善。近1年患儿因害怕上学时接触诱发因素引发剧烈咳嗽而休学。

平素常有吸鼻动作，喜揉鼻子，揉眼睛，偶有鼻塞。夜睡时偶有打鼾，无张口呼吸，无反酸、嗳气，无胸骨后烧灼感。

既 往 史

• 既往体健，无湿疹史
• 否认食物和药物过敏史
• 否认支气管哮喘家族史

入 院 查 体

鼻粘膜苍白，双侧下鼻甲肿大，堵塞鼻腔约1/3。咽稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓点，咽后壁可见较多滤泡增生。呼吸平顺，双侧胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。余未见异常。

辅 助 检 查

• 血常规：无异常。
• 肺炎支原体血清学试验(凝集法)：1:80 (+)
• 过敏原检查：总IgE 120kU/L。德国蟑螂：2级，屋尘螨、狗毛、烟曲霉均为0级
• CT检查：各组副鼻窦CT平扫和胸部CT扫描均未见明确异常
• 肺功能检查：1.轻度阻塞性通气功能障碍。2.支气管激发试验阳性（累计吸入乙酰甲胆碱0.312mg,FEV1下降>20%）
• 呼出气一氧化氮水平(FENO)：16ppb
• 诱导痰细胞学分类：中性粒细胞比例:78.25%，巨噬细胞比例:20%，嗜酸性粒细胞比例:0.25%，淋巴细胞比例:1.5%
• 电子鼻咽喉镜和支气管镜检查：均无异常发现
• 食管阻抗-pH动态监测：生理性胃食管反流，症状关联阴性。
• 胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，HP（-）

住 院 诊 治 经 过

1、住院期间多次于跑跳后、闻到垃圾桶或牙膏等气味时突然出现剧咳，伴颜面通红、唇周发绀，呼吸急促。查体：精神紧张，呼吸30-40次/分，血氧饱和度均在96%以上，无三凹征，双肺呼吸音稍粗，未闻及哮鸣音。予吸氧、雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂后不能快速缓解，咳嗽通常持续2-3小时，直至患儿自觉疲惫无力，四肢发麻时才逐渐缓解平息。

住院期间与患儿多次交谈，了解到患儿因为对气味较敏感，在学校里不时因为闻到垃圾桶发出的气味或同学防蚊所涂风油精等味道后发生剧烈咳嗽，被个别同学嘲笑，并有同学故意带风油精回学校捉弄欺负他，致使害怕上学故休学在家。

2、心理科会诊：评估为抑郁情绪，建议给予行为认知治疗，并建议家长与老师沟通，协商解决方法。

3、住院期间经过密切观察患儿咳嗽发作特点，并结合相关辅助检查和心理科会诊意见，考虑反复剧烈咳嗽的主要原因为咳嗽变异性哮喘，同时存在心因性咳嗽，心理因素导致咳嗽症状被夸张放大，对抗哮喘药物治疗反应欠佳。

住院期间予以雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，联合口服白三烯受体拮抗剂治疗，并进行心理辅导和哮喘知识教育，告知哮喘是较为常见的慢性气道疾病，得了哮喘不需要自卑和自责，哮喘只要坚持规范治疗是可以良好控制的，可以正常上学和运动的。

经过治疗患儿症状明显改善，运动、闻到牙膏或垃圾桶散发的气味等不再出现难以控制的剧烈咳嗽发作。

出 院 诊 断

1. 咳嗽变异性哮喘
2. 心因性咳嗽
3. 变应性鼻炎
4. 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，HP（-）

出 院 后 随 访

患儿出院后规律吸入吸入型糖皮质激素，按需使用速效支气管舒张剂应急缓解治疗，定期返院调整治疗方案，目前咳嗽控制良好。另外，患儿家长积极与学校老师沟通协商，目前患儿可正常上学。偶有因为接触较强的刺激性气味诱发咳嗽发作，但吸入速效支气管舒张剂可快速缓解。

给医生与家长的建议

1、只咳不喘，也可能是哮喘

有一种 “只咳不喘” 的特殊类型哮喘，称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。CVA除了“不喘”，通常具有典型哮喘的临床特征。如果孩子反复咳嗽，具有以下特征，高度提示CVA：

（1）诱因多样性：除了感冒时咳嗽，非感冒期间当剧烈运动、大笑、哭闹、进食冷冻食物饮料、气候变化，可诱发咳嗽发作

（2）反复发作性：咳嗽时好时坏，迁延不愈，当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重

（3）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重

（4）季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重

（5）可逆性：咳嗽发作时，使用抗哮喘药物治疗有效，停药后症状反复

2、哮喘规范治疗仍控制不好的相关影响因素

哮喘患儿规范抗哮喘治疗病情仍控制不良时，应再次核实哮喘诊断是否有误，同时检查和排除以下因素：

1）吸药技术是否正确

2）用药依从性是否良好

3）是否暴露于过敏原、*草烟**烟雾等不良环境

4）是否同时存在过敏性鼻炎、肥胖、胃食管反流等使哮喘难以控制的并存疾病

5）排除使症状夸张放大的不良社会心理因素。本例患儿因心理因素使哮喘的症状夸张放大，且使用抗哮喘药物难以有效控制。

3、警惕校园欺凌事件

当孩子不愿或拒绝上学时，应耐心与其交谈沟通，了解原因，如果发现有校园欺凌事件，及时与学校老师联系协商，寻求积极有效的解决方法。

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