2018年是肺癌治疗激动人心的一年，多个重磅研究结果显示分子靶向治疗、肿瘤免疫治疗可以显著提高肺癌患者的生存期，让肺癌治疗“变了天”，有望让不治之症转变为和糖尿病、高血压一样的慢性病。

据了解，肺癌的发病率在全球来讲总体是呈上升趋势，在不发达国家或者是中等发展国家它的数据增高得很明显，但在美国和欧洲等发达的国家，肺癌发病率基本上是稳定持平，甚至略有下降，这和针对高危人群的筛查不无关系。

在中国，降低肺癌死亡率，必须注重早期发现。推荐高危人群要定期做筛查，主要是低剂量螺旋CT。低剂量螺旋CT能发现小于一公分的肿瘤，此时通过早期干预手术治疗的效果是非常好的，几乎能达到5年、10年，甚至100%的生存。

对于没有特定驱动基因突变的肺癌患者，分子靶向药物的治疗效果就很差了。 而这批患者往往仍然只能依赖化疗来延长生命，但化疗的疗效有限，而且副作用大。 随着免疫治疗药物逐步进入临床应用，肺癌治疗逐步步入肿瘤免疫治疗时代。

肿瘤免疫治疗通过激活人体自身对抗肿瘤的免疫功能来杀死肿瘤细胞，有疗效持久，副作用相比化疗要小的特点。在某些瘤种，如恶性黑色素瘤，其疗效显著，部分患者甚至能在停药后，仍然获得长期生存。

肿瘤免疫治疗正在颠覆对肺癌治疗的认识，肺癌患者5年的生存率从化疗时代的5%， “连升三级”，达到15%， 这是里程碑式的变化。

肿瘤免疫治疗在肺癌中的临床应用还只是一个开始，未来随着更多研究结果的出现，我们将看到肿瘤免疫治疗在手术前，手术后等更早期肺癌治疗阶段的应用，这将进一步提高患者的生存期，在未来长期带瘤生存肺癌患者将非常常见。

分享了一例双肺多发结节患者

基本情况

患者：女，50岁

主诉：发现双肺结节1年半，左肺上叶结节术后3月余

病史：患者于2018年3月当地医院行胸部CT发现双肺结节，2018年6月于兰大二院行PET-CT示：右肺下叶内基底段磨玻璃结节，轻度代谢，余双肺多发大小不等磨玻璃结节及部分微小实性结节，无明显代谢

患者定期复查，于2019年4月行胸CT检查提示双肺多发结节，左肺上叶结节较前实性成分增加2019年5月7日全麻下行“荧光胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”术后病理提示：原位腺癌，癌组织为两灶。

EGFR基因检测结果：21外显子-L858R突变辅助检查入院胸部CT检查提示：双肺多发磨玻璃样结节

余各项检查全身未见明显转移瘤征象

诊疗过程

2019-08-31 全麻下行“荧光胸腔镜下右肺上叶及右肺下叶楔形切除术”

术后病理提示：见术后病理报告。EGFR基因检测结果：19外显子-Del突变

病例二

该病例来自一名61岁肺鳞癌男性患者，通过联合新辅助与辅助的“夹心饼治疗模式”为患者分别提供了免疫治疗联合化疗的综合治疗方案。手术过程顺利，预后良好。

患者入院情况

基本信息：患者男，61岁，退休工人

主诉：咳嗽、咳痰25年，痰中带血10天

既往史：高血压5年

个人史：吸烟史40余年

ECOG/PS评分：0分

影像检查：

CT检查

2019年1月19日，增强CT检查示：左肺门占位。

支气管镜活检病理：

病理报告

2019年1月22日，支气管镜示：鳞状细胞癌，病理分期cT4NxM0

基因检测：

EGFR、ALK等基因检测均阴性。

头部MRI、全身骨扫描（ECT）均未见全身转移。

术前治疗：

2019年1月25日，于医院行“多西他赛+顺铂”化疗2次；

2019年3月15日，行帕博利珠单抗200 mg联合“多西他赛+顺铂”化疗1次。

治疗前后CT对比：

​

治疗前（2019年1月19日）CT

治疗后（2019年3月20日）CT

完善相关检查：

PET-CT示无全身转移；

心、肺、肝、肾等功能基本正常。

手术方式：

2019年4月20日，行胸腔镜辅助小切口“左肺上叶肺癌根治+肺动脉成形术”。

术后病理：

术后病理

病理诊断：

（左肺上叶）鳞状细胞癌，中分化，镜下见肿瘤大约2 mm，局灶坏死，未见明确神经及脉管侵犯，病理分期pT1N1M0；

支气管断端，血管断端未见癌组织；

支气管残端未见癌组织；

送检

（第10组）淋巴结（0/4）阴性

（第11组）淋巴结（1/7）见癌组织

（第5组）淋巴结（0/5）阴性

（第7组）淋巴结（0/6）阴性

（第9组）淋巴结（0/1）阴性

术后治疗方案：

术后分别于2019年5月20、6月10日、6月30日、7月21日、8月11日行“帕博利珠单抗200 mg 3周”方案治疗5周期；其中5月20日与6月30日同期联合“顺铂+多西他赛”2周期化疗。

结果：患者回到当地后，自我感觉状态还不错。

免疫治疗应该何时介入？

随着近年来对免疫治疗不断的深入研究发现，免疫治疗可以减少肿瘤微环境中的免疫抑制因素与放疗形成互补提高放疗远隔效应的发生率，我们要知道放疗后的8-18个小时，免疫系统开始活化，24小时达到峰值，7-10天后开始回落，半衰期较短的免疫制剂可以考虑在放疗后1-4天内应用；而半衰期较长的免疫治疗应用时间较灵活，一般推荐的时间为放疗后7天。

我们通常会从两个方面入手进行放疗联合免疫治疗的治疗手段，其中一类是促进肿瘤抗原识别和呈递，主要是利用GM-CSF、FLT3配体、TOLL样受体激动剂促进树突状细胞成熟、增殖；二是消除肿瘤微环境中的免疫抑制因素，主要是利用免疫拮抗点*制剂抑**，如CTLA-4*制剂抑**。

*制剂抑**又分为小分子化合物和抗体等大分子，前者半衰期较短，可在放疗后1-4天使用，后者半衰期较长在时间上比较灵活，根据临床数据表明最佳的时间大约在放疗后7天内。

放疗和免疫治疗结合的临床实践

放疗与全身免疫系统之问的相互调节作用使放疗与免疫联合治疗成为可能，而且在大量临床前期试验取得显著疗效，在临床实践上主要可以以三种治疗方案来实现：

大分割放疗+免疫治疗方案：主要针对寡转移肿瘤，目的是利用放疗的“原位疫苗”效应最大化射野外联合治疗疗效，即活化抗原呈递细胞（APC）以及解除T细胞抑制信号。

该“原位疫苗”效应具有剂量依赖性和分割模式依赖性，而剂量过大或过小都不足以使肿瘤释放更多的抗原。总体来讲，肿瘤控制及肿瘤特异性T细胞激活随放疗剂量增大而增加。

同时，放疗剂量还取决于肿瘤大小和解剖位置，以及危及器官耐受量。给予部分肿瘤放疗引起的抗原释放，可能足以引起原位疫苗效应，且不良反应更小，所以合适剂量的大分割放疗更能激活免疫系统。

但是单用大分割放疗虽可以出发远端效应，但疗效不尽如人意，只有激活免疫系统后远端效应的疗效才会最大化。

常规分割放化疗+免疫治疗方案：免疫治疗作为放疗后的辅助治疗存在，目的是为了最大化放疗联合免疫的局部协同作用及免疫治疗的全身作用。2017年ESMO年会上公布了PACIFIC研究——中期分析即达OS（总生存期）终点，再次证明标准放疗后辅助有用免疫治疗这一模式的巨大潜力。

放疗作为免疫治疗的调节剂方案：目的提供联合治疗最大化射野内治疗疗效。不同于大分割放疗引起的原位疫苗，激发远端效应的作用。低剂量放疗可以重塑肿瘤微环境，将钝化的免疫微环境重新活化，从而逆转肿瘤患者对免疫治疗的耐药。

总而言之，免疫治疗的出现，给我们对抗肿瘤带来了全新的思路，但是并不意味着我们可以完全放弃掉放疗、化疗等传统的治疗手段，肿瘤治疗是需要综合性的，传统的治疗手段配合免疫治疗，能给肿瘤患者带来意想不到的新希望。

细胞免疫疗法在中国的处境：卫计委叫停细胞免疫疗法

2016年5月5日，就在魏则西事件引起关注之后，国家卫计委发布消息叫停了生物免疫治疗。国家卫计委随后颁布规定，自体免疫细胞治疗技术属于临床研究，不能进入临床医疗应用。所以近些年兴起的海外（美国、欧美、日本等）癌症治疗这也是其中的一个原因。

今天的讲解就到这里，如对以上讲述有疑问或在病情上想跟我交流在下方链接“了解更多”或点击我头像与我私信，希望可以帮助你解答癌症治疗疑问。