今天是周末，该做的事情都做完了，比如家务、核酸、走路，该坐下来看看书了。
这几天想学习《胆囊癌》的知识，虽然好像并不陌生，其实很多东西不懂。虽说都是医学知识，但是医学知识浩如烟海，隔行如隔山，尤其是在如今分科如此细致的情况下。
可是行医过程中，你经常面对的是一个患有多种疾病、或多种症状缠身的人，是有情感、有态度的活生生的一个完整的人。
除了了解自己本专业知识以外，需要外延。患者把你当做救星一样，或者是救命的稻草一样，想要你回答一些具体的问题，你要有点基础知识，有点科学精神，去给予那些患病的人有正确的指导。
所以，行医的人们常常说，太累了，做个医生。决不让自己的孩子和自己一样，做这苦营生。家里有学医的人，体会更深。没有学医的人，倒觉得学医挺好的呀，越老越吃香。
过去做医生，好像挺骄傲的。现在做医生，就未必了，有时候常常被当做“坏人”一样，遭到一些不理解的“谩骂”或“殴打”，甚至伤医、杀医生的事件，也是屡见不鲜。
当医生是需要终生学习的，医学进步太快了，否则就掉队了，以前的知识很快就过时了。
怎么开篇说了这么多废话。
还是言归正传，今天是周末，我想继续学习胆囊癌的知识。平常胆囊癌患者诊断之后，大部分就诊与外科、肿瘤科等。
从昨天的话题说起吧。从2020年《中华外科杂志》发表的《胆囊癌的诊断和治疗指南（2019）》说起吧。本来一篇文章很完整，很长，可以转发在此。《头条》中也有这篇文章的原文，我却想分段学习，分段分享。我本想将它科普化，可是又恐自己词屈句穷，不能完全达到原作的意思。何况《头条》里也有规则，不能重复发同样的文章。
姑且让我把这篇文章读完吧，还有两大部分。
昨天学习了胆囊癌的病因、危险因素、TNM分期、临床和病理分型、诊断、外科治疗等。今天跟着我一起学习胆囊癌的非手术治疗吧。
我们知道，如果诊断明确癌后，最好早做手术。但是手术是有条件的，也就是说要有相应的适应症。不同的分期，治疗方式是不一样的。不能一概而论。
胆囊癌的非手术治疗方式有化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。
化疗中有辅助化疗、一线化疗、二线化疗等方式。
辅助化疗可以放在术前和术后进行。
术前化疗是为了缩小肿瘤，避免肿瘤进展过快，为肿瘤的外科切除做前期准备。
术前化疗的适应症有：
1.第一次手术后诊断的胆囊癌，发现有胆囊管淋巴结转移时，需要进行第二次手术。那么第二次手术前建议进行化疗。
2.对于局部进展期的胆囊癌，如果侵犯了肝脏和/或淋巴转移时，可以考虑术前化疗。
术后化疗的适应症有：
术后根据患者的肿瘤分期，如果是T2期（T2期以上是指肿瘤侵犯肌层以上、浆膜层、或远处等）以上、淋巴结阳性或R1切除的患者可以进行化疗，患者可能会获益。常用的药物方案有卡培他滨单药、吉西他滨联合奥沙利铂、吉西他滨联合替吉奥等。具体选择哪一种药物、患者全身情况如何，需要和经治医生商榷。
治疗性化疗：
如果患者的胆囊癌发现已经属于进展期（晚期），不能进行手术切除肿瘤，可以选择化疗，来延长患者的生命，减少患者的痛苦。临床上关于这方面的研究也挺多。常用的方案有吉西他滨联合顺铂、吉西他滨联合替吉奥等，可能会有一定的效果。但是患者可能会出现一些化疗的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制。
对于腹腔及腹壁有转移的患者，腹腔局部热灌注化疗药物，可能对于肿瘤的广泛转移和转移性腹腔积液有帮助，可能会减少患者腹胀、腹痛的痛苦。
放疗
放疗，顾名思义就是放射治疗。
也有术前放疗和术后放疗之说。
术前放疗的适应症是针对那些肿瘤很深、肿瘤很大，手术切除有困难的患者。或者是肿瘤虽然不大，但是与周围组织黏连明显，又有淋巴结局部转移，难以进行手术根治切除的患者。
这些患者可以先放疗，再看情况，进行手术治疗。
手术过程中也可以放疗。目的是为了保护正常组织，在直视下只是针对胆囊癌切除的术野进行放疗，局部治疗作用大，副作用少。
术后的放疗是在手术之后，对于那些T2期及以上的胆囊癌进行了根治性切除术后，或R1切除、淋巴结转移的高危人群，为了避免复发，而进行术后放疗。另外，还可以用于姑息性外科手术之后和肿瘤复发的患者。
姑息性放疗是对于那些无法进行手术的胆囊癌患者，晚期肿瘤者，放疗后可能会缓解患者的症状，可能会延长生存期。
除了上面的术前、术中、术后放疗之外，对于肝功能很差、又有大量腹水的患者，不适合采取放疗治疗。
免疫治疗和靶向治疗
对于晚期胆囊癌患者，失去了手术根治治疗机会者，可以选择化疗、放疗，还有免疫治疗和靶向治疗。尤其是出现高度微卫星不稳定或细胞错配修复机制缺失的患者，可以使用免疫检查点*制剂抑**卡瑞利珠单抗或纳武单抗治疗，患者可能获益。
在《指南》中谈到一项国内的临床研究，发现单用免疫治疗，或化疗联合免疫治疗，可以延长患者的生存期，可以稳定微卫星，12周的疾病控制率可以达到48%。
随访
胆囊癌一旦诊断，患者可能会接受一系列治疗，根据不同的分期、分型，采用不一样的手术方式，或化疗、放疗、免疫靶向治疗等。
但是恶性肿瘤的特点是容易复发或转移，所以患者的随访是非常重要的。一般来说，如果肿瘤比较小，无淋巴结转移，无远处转移，建议根治术后第一年，三个月复查一次。一年后半年复查一次。
