作者：霍晓川
单位：首都医科大学附属北京天坛医院
AIS血管内治疗部分解读
机械取栓操作
●2018新版指南中，机械取栓操作部分有18条推荐，其中仅有4条无变化（第1，6，9，11条），2条补充证据等级（第5，13条）。
●而有12条推荐因为有了新的临床研究证据，指南内容进行了更新，其中1条为修改证据等级，7条为修改推荐内容（第2，3，10，12，14，15，16条） ，4条为新增推荐（第7，8，17，18条）。
1. 即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rtPA治疗的患者也应接受静脉rtPA治疗。（I，A）【未变】
解读
目前无比较桥接治疗和直接取栓的随机对照试验结果，现有研究基础上静脉溶栓仍是一线治疗方案。期待进一步MR CLEAN NO-IV，DIRECT-SAFE等研究的结果。
2. 考虑机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者临床反应而延误机械取栓。（III: 有害，B-R） 【修改】
解读
从 2015指南的“无需”（not require）到“不应”（should not）的细微变化，提示了快速穿刺，减少取栓时间延误的重要性。取栓阳性试验中，病人90天预后与发病到穿刺的时间密切相关，因此应该避免任何导致取栓延误的情况，包括静脉rtPA后观察 。
3. 满足以下标准的患者，应进行支架取栓：
（1）卒中前 mRS 评分 0-1 分；
（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；
（3）年龄 ≥ 18 岁；
（4）NIHSS 评分 ≥ 6 分；
（5）ASPECTS 评分 ≥ 6 分；
（6）发病 6 小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（I，A）【修改】
解读
HERMES协作组基于五大研究亚组分析的结果，去除“发病4.5小时内接受静脉rtPA溶栓治疗”这一条，为直接取栓治疗提供。80岁以上的高龄患者也能够通过取栓获益，但要考虑病人合并基础疾病的情况作出取栓决策。
4.虽然获益尚不确定，对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。（IIb，C）->（IIb，B-R）【修改证据等级】
解读
HERMES 协作组通过五大研究荟萃分析结果提示M2段取栓优于标准治疗，但矫正的OR值无显著差异，大脑中动脉远端血管（M2/M3/M4）取栓， SEER 协作组显示同样的结果。SWIFT，STAR，DEFUSE 2，IMS III的结果提示M2取栓预后良好。但应权衡取栓操作难度，减少并发症的风险。
5. 虽然获益尚不确定，大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，发病 6 小时内（股动脉穿刺）进行支架取栓可能是合理的。 （IIb，C）->（IIb，C-EO）【补充证据等级】
解读
后循环大血管闭塞，其临床表现、病情变化、影像评估、血管路径、病变机制、预后转归等方面与大脑中动脉供血区域闭塞存在差异，缺少RCT试验结果证实其有效性，但鉴于其极差的自然预后，支架取栓为改善预后提供了机会，期待BASICS，BAOCHE等RCT研究的结果。
6. 虽然获益尚不确定，对于卒中前 mRS 评分＞1，ASPECTS <6或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，在发病 6 小时进行（股动脉穿刺）可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。需要进一步随机试验数据证实。（ IIb，B-R）【未变】
解读
对于卒中前神经功能障碍，梗死面积较大或临床症状较轻的颈内或M1段闭塞患者，6小时时间窗内取栓的有效性需要进一步研究。已有研究表明，DWI-ASPECTS 3-5分的人群能够通过取栓获益，轻型卒中患者取栓同样获益，未来病例的选择更将注重精准性。
7. 距最后正常时间 6-16 小时的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE-3 标准时，推荐进行机械取栓（I，A）【新推荐】
8. 距最后正常时间 6-24 小时的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 研究标准时，进行机械取栓可能是合理的 （IIa，B-R）【新推荐】
解读
DAWN研究使用“临床-影像不匹配”筛选最后正常时间6-24h适合取栓的前循环大血管闭塞患者，结果显示取栓治疗效果显著（49% vs 13%），但明确卒中发作时间病人较少（12%）。DEFUSE 3使用“灌注-梗死不匹配”和最大梗死核心筛选发病6-16h适合血管内治疗的患者，取栓组获益显著（44.6% vs 16.7%）。作为仅有的发病6h以上取栓的两项研究，应在符合研究入组标准的基础上开展取栓，精准取栓对影像评估提出了更高的要求。
DAWN研究入组标准
基线标准：
●醒后卒中或卒中发病后6-24h内
●年龄>18岁，NIHSS>10，发病前mRS 0-1
影像初筛：
●NCCT/DWI<1/3大脑中动脉供血区
●CTA/MRA显示ICA-T段和或MCA M1段闭塞
临床-影像不匹配标准：
●年龄>80岁：
NIHSS>10，核心梗死<21ml
●年龄<80岁：
NIHSS>10，核心梗死<31ml
NIHSS>20，核心梗死<51ml
DEFUSE 3研究入组标准
基线标准：
●发病或最后正常时间6-16h内
●年龄18-90岁，NIHSS≥6，发病前mRS 0-2
影像初筛：
●CTA或MRA证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端闭塞
灌注评估：
●梗死核心体积＜70ml
●缺血组织/梗死体积≥1.8
●缺血半暗带体积≥15ml
机械取栓操作
9. 机械取栓的治疗目标是达到 mTICI 2b/3 级的再灌注，以最大可能的获得良好的功能结局。（I，A）【未变】
解读
机械取栓的目的是再灌注而不是再通，再灌注是改善预后的关键， mTICI2b/3是再灌注最有效的评估方案。材料的进步和技术的熟练提高了再灌注的比率，提高mTICI 3比率是否更有效及如何实现是未来努力的方向。
10. 与静脉阿替普酶溶栓一样，缩短发病到血管治疗后再灌注时间与更好的临床预后密切相关。为了确保获益，在治疗时间窗内应尽早将再灌注达到 TICI 2b/3。（I，B-R）【修改】
解读
鉴于DAWN和DEFUSE 3的结果指南去掉了“在卒中发病6小时内”的时间限定，但“时间就是大脑”，在精准影像评估提示获益可能基础上，仍然需要抓紧时间，珍惜侧枝代偿赢得的时间，挽救随着时间流逝而减少的缺血半暗带组织。
11.支架取栓装置优于 MERCI 取栓装置。（I，A） 【未变】
解读
介入技术发展的原动力是材料的进步。可回收支架、抽吸取栓装置，中间导管等材料，“solumbra”等技术，使得取栓过程中更加注重取出栓子的整体性，提高开通成功率的同时，减少了新发部位栓塞。
12.在某些情况下，使用可回收支架以外的机械取栓装置作为一线装置进行机械取栓可能是合理的，但是可回收支架仍然是首选。（IIb，B-NR）-> （IIb，B-R）【修改】
解读
ASTER研究比较了接触抽吸技术和支架取栓技术对血管再通的有效性和安全性。成功再通（mTICI2b/3）比例没有统计学差异（抽吸组vs支架组 85.4%vs84.1%）。虽然作为优效性检验，不能得出等效或非劣效的结论，但不能完全除外可能有更小的但是有统计学差异的成功再通率的提高。材料的进步使取栓时有了更多选择，结合病变特点，熟练掌握自己熟悉的材料是成功的关键。
13.与使用普通导引导管相比，取栓支架联合近端球囊导引导管或大管径远端通过导管可能是有益的。未来的研究应探讨哪些导管系统再通率最高，且非目标区域栓塞风险最低。（IIa，C）->（IIa，C-LD）【补充证据等级】
解读
球囊导引导管能减少取栓过程中栓子脱落或碎裂造成远端栓塞，支架结合远端通过导管（中间导管）同样能够提高开通率，减少取栓次数，保护重要分支。
14.使用包括动脉溶栓在内的补救措施，达到血管影像mTICI2b/3可能是合理的。【修改】（IIb，B-R）->（IIb，C-LD）；去掉“在发病6小时内”
解读
在RCT研究中，动脉溶栓作为补救措施应用，但并没有单纯使用动脉溶栓治疗的病例，联合使用动脉溶栓并未显示与单纯机械取栓存在疗效差异。
15.在机械取栓时，对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。（IIb，C）->（IIb，B-R）【修改】
解读
HERMES协作组对五项研究荟萃分析的亚组分析证实串联病变的取栓治疗优于单纯的药物治疗。因此指南推荐的证据级别得到了提升。目前，多项回顾性研究提示对串联病变实施血管内治疗能够取得技术的成功，但缺少对照研究。因此对于串联病变的最佳策略仍有待于探讨。
16.急性缺血性卒中患者血管内治疗时，基于患者危险因素、操作技术特点和其它临床特征而进行个体化评估选择麻醉方案是合理的。仍需要进一步随机试验数据支持。（IIb，C）->（IIa，B-R）【修改】
解读
去除“镇静可能更适合”，近期的试验中多数患者采用镇静麻醉。尽管很多回顾性研究提示全身麻醉患者临床预后更差，但缺少前瞻性对照研究。两项小型单中心RCT研究（SIESTA，GOLIATH）比较全麻和镇静麻醉，但对主要临床终点没得出那种治疗更好的阳性结果。目前根据具体情况，个体化选择麻醉，是较为合理的方案。
17. 机械取栓过程中及治疗结束后24 小时内，血压控制在 ≤ 180/105 mmHg 是合理的（IIa，B-NR）; 【新推荐】
18.机械取栓后成功再灌注患者，血压控制在＜180/105 mmHg 可能是合理的（IIa，B-NR）【新推荐】
解读
目前缺少血压控制的RCT研究。6h内RCT研究入组病例多数进行静脉阿替普酶治疗，因此血压建议在头24h内控制在80/105mmHg以下。ESCAPE研究方案建议血管开通前SBP≥150mmHg以维持侧枝循环，再灌注后个体化控制血压。DAWN研究方案中推荐机械取栓再灌注后24h内SBP<140mmHg。
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