很多人都会有【甲状腺结节】，有的是无意中自己摸到的，还有的是体检时医生查体摸出来的，也有一些是做超声检查发现的。
经常会有病人或者亲属问我：这个甲状腺结节到底是不是恶性的？需不需要取病理？要不要做手术？
之所以担心甲状腺结节，最大的关注点就在于这个结节究竟是不是【恶性】的，因为甲状腺结节的良恶性鉴别直接影响其处理方式，而对恶性肿瘤【早发现】、【早治疗】也是提高治愈率，延长生命周期的保证。
那么，究竟如何确定甲状腺结节是不是恶性的？是否致命？
#真相来了#
甲状腺结节很常见
所谓甲状腺结节，其实就是甲状腺组织中出现的圆形或椭圆形的组织团块，其在人群中相当常见。
用超声调查未经筛选的人群发现，20%-76%的女性存在至少1个甲状腺结节[1]。通过医生触诊诊断的甲状腺结节患病率为3%-7%。
一些尸检调查研究显示，37%-57%的患者存在甲状腺结节[2]。
这表明甲状腺结节在人群中其实非常常见，但由于大多数并没有什么症状，因此没有被发现。
然而随着生活水平的提高，大家对身体健康的重视程度也越来越高，很多人都会每年定期体检，越来越多的人就会在体检过程中发现自己也有【甲状腺结节】。
甲状腺结节的恶变率
尽管大多数的甲状腺结节都是良性的，但和身体的很多其他组织一样，甲状腺结节确有一定的概率是【恶性的】。
我国的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中指出，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5%～15%。
在意大利，2327例因甲状腺结节就诊的患者接受了细针穿刺活检(fine-needle aspiration, FNA)评估，结果判定391例患者需要手术。其中28%的手术标本检出癌症，占所有结节的5%[3]。
即便都是【恶性】的，可是不同的甲状腺癌恶性程度也不同。
就好比即便都是坏人，有十恶不赦臭名昭著的克拉滕伯格，同时也有小偷小摸的街头惯犯。
甲状腺癌同样如此，根据【分化程度】不同，甲状腺癌大致可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等。
所谓【分化程度】，可以将他理解为细胞发育是否接近【正常甲状腺组织】，分化程度越高、越接近正常组织，恶性程度越低，相对不那么“坏”；
反之，分化程度越低、越不像【正常甲状腺组织】，恶性程度越高，越“坏”。因此【未分化癌】就是穷凶极恶的那一类，死亡率接近100%，通常在发现的时候就已经侵犯周围组织甚至有远处转移。
但值得庆幸的是，分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)约占所有甲状腺癌的90%，预后一般都很好。手术治疗后，40岁以下乳头状癌患者的远期(25年)死亡率小于2%[4]。
因此，【甲状腺乳头状癌】也被称作“幸福癌”或者“快乐癌”，是一种可以被完全根治的肿瘤。
然而，即便其恶性程度很低，对人体的危害相较于其他癌症低很多，可毕竟仍然是恶性肿瘤，早发现、早治疗仍然是获得根治、保证生命安全的首要前提。
甲状腺癌的危险因素
正如吸烟的人容易得肺癌，幽门螺旋杆菌感染的人容易得胃癌一样，甲状腺癌也有他的【易感人群】，他的危险因素包括：年龄、性别和甲状腺放射照射史
甲状腺结节的患病率随年龄的增长而增加，但儿童甲状腺结节的恶变率是成人的2倍[5]。
甲状腺结节患者中，男性的恶性肿瘤发生率是女性的2倍(8% vs 4%)，60岁以上和30岁以下成人的恶性肿瘤发生率高于30-60岁的患者[6]。
接受过头颈部放射治疗的人，甲状腺结节和甲状腺癌发病率都更高。其甲状腺结节发生率是20%-27%，其中30%-33%的结节为恶性[7]
小结：儿童、男性、30岁以下和60岁以上成人、头颈部放射史人群，其甲状腺结节恶性可能性会更高。
那么，发现甲状腺结节如何排除是否【恶性】呢？
一旦发现甲状腺结节，首先需要做两个检查：【甲状腺超声】和【甲状腺功能检查】
甲状腺功能检查中的TSH（促甲状腺激素），是由垂体分泌，并可促进甲状腺合成、释放甲状腺素的一种激素。它与甲状腺功能高低呈【相反】的关系：
甲状腺功能越高，FT4、T3（甲状腺激素）越高，则TSH越低；相反，甲状腺功能低，则TSH越高。
血清TSH是预测甲状腺癌的一个指标。
一项研究发现，血清TSH浓度为<0.4mU/L、0.4-0.9mU/L、1-1.7mU/L、1.8-5.5mU/L和>5.5mU/L时的恶性肿瘤患病率分别为2.8%、3.7%、8.3%、12.3%和29.7%。随着TSH的升高，甲状腺癌的发病率也逐渐上升[8]
如果TSH降低，表明甲状腺可能存在高功能性结节，而高功能性结节极少为恶性。但如果结节大小超过1cm，伴有TSH降低，则需行甲状腺核素扫描，判断结节是否具有甲状腺摄取功能。
如果甲状腺核素扫描发现是有功能的结节，那么就需要根据FT4和T3的高低诊断为【亚临床甲亢】或【甲亢】，进行相应治疗。
而如果甲状腺核素扫描发现是【无功能结节】，那么需要继续评估其是否符合细针穿刺取病理的超声标准。
甲状腺穿刺
而如果TSH正常或升高，则需直接进行超声检查看是否符合细针穿刺（FNA）的标准，进行FNA操作取病理活检。
如果TSH正常或升高，超声发现直径>1cm、边界不规则、微小钙化、纵横比大于1、边缘钙化等恶性肿瘤表现，那么就需要细针穿刺取病理了。
如果超声检查不符合穿刺取病理的标准呢？是不是就是【良性】的，不需要再管了呢？
并非如此，即便不符合穿刺取病理的标准，仍然需要密切监测，但监测的频率取决于超声特征的风险程度：
- 具有可疑特征的亚厘米级结节，每6-12个月监测一次
- 超声提示低至中度可疑的结节，每12-24个月监测一次
- 风险极低的结节每2-3年监测一次
如果此后随访，结节比较稳定，没有什么变化，可以降低监测的频率。显著增大则可能仍需穿刺取活检。
综上
- 甲状腺结节在人群中很常见，但大部分是良性的
- 甲状腺结节的患者中，5%-15%是恶性肿瘤
- 所有甲状腺结节的患者都需要评估其恶性的可能
- 甲状腺TSH检测、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等综合评估是否需要细针穿刺取病理
- 即便无需穿刺，也许根据超声表现定期复查
#青云计划# #清风计划# #罗医生每日科普#
参考文献
- Ezzat S, Sarti D A, Cain D R, et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography[J]. Archives of internal medicine, 1994, 154(16): 1838-1840.
- Mortensen J D, Woolner L B, Bennett W A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1955, 15(10): 1270-1280.
- Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa G L, et al. High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age[J]. European Journal of Endocrinology, 1989, 121(2): 197-202.
- Hay I D, Grant C S, Taylor W F, et al. Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system[J]. Surgery, 1987, 102(6): 1088-1095.
- Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa G L, et al. High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age[J]. European Journal of Endocrinology, 1989, 121(2): 197-202.
- Belfiore A, La Rosa G L, La Porta G A, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity[J]. The American journal of medicine, 1992, 93(4): 363-369.
- Favus M J, Schneider A B, Stachura M E, et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation: evaluation of 1056 patients[J]. New England Journal of Medicine, 1976, 294(19): 1019-1025.
- Boelaert K, Horacek J, Holder R L, et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2006, 91(11): 4295-4301.