《区域麻醉与疼痛治疗并发症》这本书，有两个目标：
第一，搜集现今关于麻醉与疼痛学科相关并发症最权威的知识；
第二，从全球最受认可的麻醉与疼痛领域专家手上获得相关理论。
每章开头设有细分目录，更方便查阅
精彩文摘
椎管内血肿是指脊神经轴内有症状性的出血，这是脊麻和硬膜外麻醉的一种罕见和潜在的灾难性并发症。虽然几乎所有的区域阻滞麻醉都会出现出血性的并发症，但是椎管内出血却是区域麻醉（RA）中最严重的出血性并发症。这是因为椎管是一个封闭性不可膨胀的空间，不断扩大的血肿会迫使脊髓压缩，从而导致神经缺血和截瘫。
1898 年Bier 实施了第一例脊麻，10 年内，随着椎管内阻滞麻醉的实施，出现了第一例椎管内血肿的报道。这是一位36岁行藏毛囊肿切除术的男性患者1。因脊麻没有成功， 最终是在局部浸润麻醉下完成手术的。因为反复的腰椎穿刺，而且每一次操作都穿出了血性脑脊液，
最后患者出现了椎管内血肿。
术后第10天，患者主诉远端肢体感觉缺失和肢体无力。腰部摄片显示患者有隐性脊柱裂。椎板切开减压手术中发现患者存在血管瘤同时伴有脊髓静脉扩张，术后神经功能恢复不良。
没有证据显示患者既往有凝血疾病。后来，隐性脊柱裂和脊柱血管畸形被视为脊麻或硬膜外麻醉的禁忌证。
1953 年Bonica 首次注意到椎管内血肿病例出现了类似凝血功能异常的改变。
该患者椎管穿刺出血后第4 天出现马尾综合征的体征。
椎板切开探查术显示蛛网膜下隙有广泛的凝血块，压迫脊髓圆锥。
因为有持续性的椎管内出血，止血很困难。伤口包扎加剧了神经缺血，该例患者遭受了不可逆性神经损伤。
既往有凝血疾病的患者增加了椎管内麻醉出血性并发症的风险。但是自1937 年肝素引入临床，1941 年又出现衍生的香豆素，围术期抗凝治疗的患者区域麻醉管理面临新思考。由于围术期静脉血栓预防标准的建立和强效抗血栓及抗血小板药物广泛应用[如低分子量肝素（LMWH）、氯吡格雷、达比加群]，使人们对区域麻醉期间面临的出血问题更加关注。
一、问题概述
中枢神经阻滞相关的出血并发症最终导致神经功能障碍的风险概率一直是个未知数。Tryba一项大样本的回顾性研究发现，850 000 例硬膜外麻醉中有13 例发生了椎管内血肿；650 000 例脊麻中有7 例出现椎管内血肿。基于该样本数据，出血并发症会最终导致神经功能障碍的风险概率，在硬膜外麻醉中大概是低于1/150 000，脊麻中大概是低于1/220 000。因为这样计算出的风险概率代表的是95% 可信度的上限区间（CI），总体概率应该还要低于这个数值。但是，这项研究是在1994 年做的，那个时候临床还没有进行常规的抗凝治疗。最近一项瑞典的研究是在1990～1999 年间进行的，涉及中枢神经阻滞病例1 710 000 例，其中发生33 例椎管内血肿，风险概率为1.9/100 000[95%CI 为（1.3 ～ 2.7）/100 000]。流行病学研究和其他病例报道提示，最近20 年中枢神经阻滞的出血并发症发生率有逐年增加的趋势。患者机体状态和麻醉变数也会影响椎管内出血的风险（表4-1）。虽然筛选出风险人群对降低出血风险非常有效，但是因为神经功能的预后主要在于早期干预和治疗，所以最根本的措施还在于能够更迅速便捷地检测到围术期神经缺损的存在。最后，外周神经/ 神经丛阻滞技术因为能够改善围术期预后而逐渐成为发展趋势。但是，需要注意的是外周神经/ 神经丛阻滞仍然有出血并发症的风险。
二、病理生理
硬膜外隙富含静脉丛，因此大部分椎管内血肿发生于硬膜外隙。但是实际出血源于动脉还是静脉颇有争议。血管损伤后如果是动脉源性出血，会迅速出现血液积聚，引起神经缺血，但是大部分椎管内血肿是在穿刺或置管几天之后而非术后即刻出现症状。这提示并非动脉性出血。另一方面，虽然静脉源性出血积聚速度较慢，但理论上讲，静脉出血要先克服脊髓灌注压后才能引起椎管内填塞。因此，任何一种模型都不能完全代表临床情况。导致脊髓缺血的出血量也不相同，会受到出血部位（马尾神经相对比较耐受，而脊髓与马尾的分界处更易受损）、脊髓畸形和血液积聚速度的影响。硬膜外血补片术中，有一个很有意义的发现，有几例应用LMWH后的椎管内血肿的出血量反而少于注射正规肝素的病例。
麻醉医师尤为关注的是，接受抗血栓或抗血小板治疗的患者，是否会出现自发性椎管内血肿14。危险因素包括抗凝效应的强度、高龄、女性、胃肠道出血病史、伴有阿司匹林应用史和治疗期限。华法林治疗期间，国际标准化比值（INR）维持在2.0～ 3.0时伴发出血的风险概率较低，治疗时间小于3个月者出血概率＜3%。较高强度的抗凝法（INR＞4）则出血风险明显增加，高达7%。普通肝素及LMWH 治疗性抗凝，出血概率＜3%。溶栓性治疗患者出血风险概率最高，可达6%～30%。
三、危险因素
实施椎管内阻滞的患者，为了降低发生椎管内血肿的风险，最重要的是要了解凝血机制、抗凝药和抗血小板药物的药理特性，也要了解接受抗凝治疗患者实施椎管内麻醉相关的临床研究（表4-2）。Vandermeulen 等12 曾发表一篇文献综述，总结了1906～1994 年间脊麻或硬膜外麻醉相关椎管内血肿患者61例，其中包括产妇5例和伴有脊柱解剖异常者4例，如隐性脊柱裂、脊髓室管膜瘤和脊髓血管瘤。61例患者中，15 例脊麻， 46例硬膜外麻醉。46例硬膜外麻醉中有32例椎管内血肿是在硬膜外拔管后即刻发生的，这提示硬膜外拔管与置管同样都应考虑患者当时的凝血状态。
这61例椎管内血肿患者中有42例（68%）发生于凝血功能异常患者。其中25 例接受过肝素治疗，静脉肝素18例，皮下肝素3例，LMWH4例；同时还有5例在血管外科手术中可能使用了肝素；另外12例有明显凝血功能紊乱或血小板减少症或在神经阻滞麻醉前后使用过抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定），口服了抗凝药物（phenprocoumone），溶栓药（尿激酶）或右旋糖酐70。25%的病例有穿刺针置入困难或穿刺过程中有出血，或二者兼有。20%的病例曾有反复穿刺的过程。因此，87% 的患者有凝血异常或穿刺针置入困难和（或）穿刺针损伤。61例中有20例具有2个或2个以上危险因素。
神经功能损害表现为渐进性感觉或运动阻滞（68%）或肠道/膀胱功能减退（8%），而不是严重的放射性后背痛。更为重要的在于，即使自发生神经功能减退8 小时内就行椎板切开术，也仅有38% 的患者能部分恢复或者良好地恢复神经功能，但是脊髓缺血却是可逆的。
椎管内血肿必须迅速诊断和即刻干预，这一点已由美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）未公开索赔数据库所证实。该数据库证明，椎管内血肿是20世纪90年代脊髓损伤首要原因。几乎一半的脊髓损伤患者都出现了椎管内血肿。椎管内血肿危险因素包括了血管外科手术或诊断性检查过程中对静脉使用肝素患者实施硬膜外麻醉。重要的是，将术后肢体麻木或虚弱无力习惯性地归因于局麻药的作用而不是考虑出现了脊髓缺血，这就会造成椎管内血肿诊断延误。患者的监护极少能达到标准（达标率为1/13），也会因此而在后续付出更为高昂的代价。
不能把神经阻滞麻醉后椎管内血肿的危险因素全部依赖于这篇综述的总结。该综述只代表了那些出现了并发症的病例却没有包括硬膜外镇痛技术而未出现不良事件的病例。但是，一些大样本的结论性调查，评价了并发症的发生概率（包括椎管内血肿），也确定了高危或低危患者的亚组，加强了风险的分级。Moen 等调查了瑞典10 年内出现严重神经系统并发症的病例，其中脊麻1 260 000 例，硬膜外麻醉450 000 例。有33例发生椎管内血肿，女性24例；25例与硬膜外穿刺技术有关；有11例患者存在凝血障碍（既往或获得的），其中2例是产妇，还伴有溶血、肝酶升高和血小板减低综合征（HELLP）；6例有脊髓异常。目前最经典主诉为下肢无力。33例中只有5例恢复了神经功能（由于诊断/干预延误）。这些统计学数据、危险因素和预后结果都证实了前述调查结果的正确性。但是，方法学要考虑到患者群体椎管内血肿发生概率的计算问题。例如， 硬膜外镇痛分娩的风险（1/200 000）要远小于老年女性患者关节成形术后硬膜外镇痛的风险（1/3 600，P＜ 0.001）。同样，髋部骨折手术脊麻的风险，女性患者（1/22 000）显著高于所有其他患者（1/480 000）。
综上所述，这一系列的报道说明出现有临床意义的出血风险因人而异。患者年龄（同时伴有脊髓或脊柱畸形）、潜在凝血功能障碍、穿刺过程困难或持续抗凝治疗期间留置硬膜外导管（特别是普通肝素或LMWH）均与出血风险相关，或许是多因素共同作用所致。
（一）患者危险因素
患者危险因素属于不可控因素，不过在选择区域麻醉技术时要考虑到不同患者在围术期要相应采取不同的神经功能监测方法。椎管内血肿的患者因素与抗血栓治疗中自发性出血的风险因素相类似，即年龄增长、女性、伴有肝肾疾病（增强抗凝效应）。在40例LMWH 血栓预防性治疗椎管内血肿病例中，75% 为老年女性患者1。同样， Moen 等也注意到发生椎管内血肿的患者有70% 均为女性，而且常伴有骨质疏松引起的椎管狭窄5。老年女性患者发生椎管内血肿风险增高，可能是由于对预防性血栓治疗药物的敏感性增强和（或）随着年龄增加椎管出现了变化。
因为怀孕期和产后早期孕产妇体内处于高凝状态，所以常认为产妇没有发生椎管内血肿的风险。但是，Vandermeulen 等的系列研究发现61 例椎管内血肿中有5 例为产妇， 其中2例伴有凝血异常（血小板减少、先兆子痫）。有1 例产妇伴有既往不曾诊断的硬膜外室管膜瘤，还有2 例未报告有椎管内血肿的危险因素。而在Moen 等的观察中发现， 这2例产妇患有严重的凝血疾病。目前为止，虽然没有椎管内血肿与围生期抗血栓治疗有相关性的报道，但是，也没有大量系列性研究能证明，在这类患者应用治疗性的抗凝药物期间实施椎管内阻滞的安全性。因此围生期抗血栓治疗行椎管内阻滞，发生椎管内血肿的相对风险性尚不清楚。
（二）麻醉危险因素
置导管会造成脊髓血管损伤。抗凝治疗增加出血概率，特别是凝血功能发生变化的病例拔除留置导管，会使脊髓少量无临床意义的出血变得具有临床意义。
（三）药理作用及药物的相互作用
患者对抗凝药物的反应敏感性因人而异。高敏感的患者应用抗凝药物后表现为抗凝程度明显高于常人，停止抗凝药物后凝血状态恢复到常态也需要更长的时间。单次3 ～5mg 华法林会使患者的凝血酶原时间（PT）延长约20%。相反，华法林抵抗的患者，这一效应会降低而且作用时间较短。例如，急性血栓栓塞患者，因抗凝血酶Ⅲ减少，会发生继发性肝素抵抗。很多因素会影响患者对肝素和华法林的敏感性，诸如总体医疗条件、饮食、肝肾疾患（框4-1）。最后，伴随用药，如非甾体抗炎药或右旋糖酐，可增强抗凝药效应。因此，临床医师有必要知晓患者既往用药情况，预先评估围术期所需的抗凝方法和抗凝水平，以及药物潜在的相互作用。另外，应该严密监测抗凝状态，特别是对留置导管患者的凝血功能监测更应受到关注。
（四）术前抗凝
需长期抗凝治疗的患者，如有心房纤颤病史或心脏瓣膜置换术后，并不适于椎管内阻滞技术。为了防止血栓性并发症，手术后常抗凝化，而抗凝药的作用也只能部分逆转。尽管穿刺或置管时凝血状态正常，但这一正常状态持续时间较短，因不能长期保持凝血正常而导致导管拔除时出现问题。
（五）不可预知的抗凝或溶栓治疗
近期经历过椎管内麻醉患者，因突发肢体缺血、急性冠状动脉综合征或深部静脉血栓/ 肺栓塞急需抗凝治疗，给麻醉医师带来极大困扰。理想情况下，应在抗血栓或溶栓治疗前询问患者，有无近期腰椎穿刺史、脊麻或硬膜外麻醉史，或经硬膜外类固醇注射史。已留置的椎管内导管，继续留置还是拔除取决于抗血栓治疗的程度和时程。因为联合用药[抗血小板药物伍用肝素和（或）溶栓药物]出血的风险更高，所以应考虑采用对凝血影响最小的治疗策略。不过，麻醉界早已熟知这类人群椎管内出血的潜在风险，而其他领域的专家却最近才意识到。结果，直至治疗性抗凝实施后才通知麻醉医师。在这种情况下，要权衡出血和血栓的相对风险，必须达成共识，即凝血功能恢复至正常水平才能拔除留置导管。由于血栓栓塞性并发症的风险，不宜完全逆转抗凝效应。对实施凝血功能调节药物的临床医师努力进行继续教育是至关重要的。
先睹为快
目录
第1章 风险分析概述1
第一篇 区域麻醉
A部分 区域麻醉并发症11
第2章 区域麻醉并发症概述11
第3章 降低风险策略总述26
第4章 出血并发症36
第5章 感染并发症55
第6章 血流动力学并发症72
第7章 局部*醉药麻**的全身毒性作用88
第8章 辅佐药和防腐剂的毒性105
B部分 椎管内阻滞并发症118
第9章 脑脊膜刺破后头痛118
第10章 脊神经的机械性损伤141
第11章 局麻药神经毒性和马尾综合征153
第12章 脊髓缺血性损伤163
第13章 短暂神经症177
C部分 周围神经阻滞并发症185
第14章 周围神经损伤185
第15章 肌肉毒性209
第16章 肺脏并发症216
第17章 神经定位技术对安全性的影响229
第18章 局麻药的意外注射239
第二篇 疼痛治疗
A部分 急性疼痛治疗的并发症251
第19章 阿片类药物全身用药及患者自控镇痛的相关并发症251
第20章 连续硬膜外镇痛相关性并发症266
第21章 连续外周神经阻滞并发症283
B部分 交感神经阻滞并发症295
第22章 星状神经节和腰交感神经阻滞的并发症295
第23章 腹腔神经丛毁损的并发症307
第24章 上腹下丛及奇神经节阻滞并发症316
C部分 装置置入的并发症323
第25章 鞘内给药系统相关并发症323
第26章 脊髓刺激相关并发症339
D部分 椎管内入路并发症352
第27章 硬膜外、小关节面和骶髂关节腔注射的并发症352
第28章 椎间孔注射的相关并发症369
第29章 椎间盘造影和椎间盘治疗技术相关并发症378
第30章 影像引导在提高疼痛治疗安全性中的作用390
E部分 神经毁损术的并发症404
第31章 神经毁损术相关并发症404
第32章 射频治疗慢性疼痛的相关并发症422
第33章 硬膜外粘连松解和硬膜外腔镜手术的并发症439
第34章 阿片类药物长期应用并发症452
第35章 类固醇长期应用并发症473
第三篇 医疗文书
A部分 已结案的索赔案例489
第36章 来自美国麻醉医师协会已结案的索赔案例的发现489
B部分 委托书509
第37章 阿片类镇痛药物的使用：法律和管理问题509
第38章 知情同意和必备文件520
名词对照531
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《区域麻醉与疼痛治疗并发症》是美国当今临床麻醉和疼痛治疗主要的参考用书之一，搜集整理了现今关于麻醉并发症领域最权威的研究结果，以及全球著名临床麻醉专家著作中的理论，共分三篇，38章，是一本详细阐述区域麻醉和疼痛治疗并发症的书籍。
全书密切联系实际，内容丰富、连贯，对区域麻醉和疼痛治疗并发症的发生、病理生理、临床特征、危险因素、预防、诊断评价、治疗等进行了详尽的阐述；在疼痛治疗篇，对椎管内神经阻滞、外周神经阻滞、椎间盘及关节腔内注射神经阻滞、腔镜技术、射频治疗、神经毁损技术等慢性疼痛治疗相关并发症的处理做了系统论述；同时对镇痛药物应用的有关法律及管理做了系统介绍；还涵盖知情同意权和责任相关细节的内容。
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