导读
视觉雪花综合征是一种持续性的视觉障碍疾病，主要特点是双眼整个视野中出现持续数月以上时间的无数的微小闪烁点，类似于未调谐显像管电视的雪花样静态噪声。闪烁的小点是不间断的，插入在人眼和背景之中。小点通常是黑色和白色，但也可以是彩色的、闪烁的或者透明的。除了象电视屏幕的无信号静态噪声或雪花现象，患者还有其它视觉症状，如持续视觉后像和视觉拖影（尾影），畏光和夜盲症，异常增强的眼内光学现象等。本文对视觉雪花综合征的临床表现、诊治要点进行概括总结。
作者： 相由心生
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图示症状表现
我们以图示展现视觉雪花综合征的表现，这些是依据患者的描述而绘制出来图案（图片来源于已发表的文献及相关网站）。
图1 一名12岁的女孩对自己双眼视野中见到的景象的绘画，患儿症状突然出现。视觉症状强度和表现可变，但持续存在，各种药物治疗无效。亮光可以导致持续的视觉后像数小时。神经系统及眼科常规检查未见异常。舒马曲普坦、托吡酯对缓解视觉症状无效。
图2 A和B，整个视野中在黑暗处及白天有动态的微小的闪烁的小点。C，飞蚊症。D，动态物体的视觉后像（拖尾征）。E，蓝色背景下的眼内现象图像。F，静态物体的持续视觉后像。
附 图E放大图
图3 Metzler修订的视觉雪花综合征诊断标准，举例描述。A，正常视觉。B，视觉雪花。C，持续视觉后像（包括车后面的视觉拖影和路标的视觉后像两种视觉后像表现）。D，其它常见或持续的阳性现象（包括增强的飞蚊症，蓝视野背景眼内现象，闪光幻视，彩色团状物）。E，夜盲症。F，这些症状组合起来时造成的视觉障碍情况。
图 4. 视觉雪花综合征及非视觉症状，应用黄绿色滤镜后视觉症状改善
视觉雪花综合征的认识历程
因为视觉雪花综合征患者常共患偏头痛，在早期，一些学者将视觉雪花综合征理解为偏头痛的某种视觉先兆，但现在研究者们普遍认为视觉雪花综合征是一个独立的疾病。
关于视觉雪花综合征的第一个现象描述是由Liu等人报道的病例。在该研究中，10例具有阳性持续性视觉症状的偏头痛患者被分为三类，由作者根据头痛状况和视觉症状之间的关系进行定义。其中3名患者现在可以清楚的确定为视觉雪花综合征，其视觉问题与偏头痛两者之间没有时间或因果的必然关系，其中1例患者将视觉症状描述为“雪花状和类似无台时的电视屏幕闪烁的无数亮点”。当时Liu称其为“持续阳性视觉现象”。
Jager等人于2005年发表了一篇报道，在研究4例怀疑为变异性视觉先兆，长期存在视觉障碍的患者中首次在医学文献中使用“视觉雪花现象”这样的术语，其中2名患者描述为视觉雪花，1名患者描述她的症状是“在双眼整个视野中有数千个黄色、白色或银色的小点” 。
第一次将视觉雪花症状界定为一种特殊的现象是Simpson等人在2013年的一份报告。作者描述了一名12岁女孩，自7岁以来就患偏头痛，数年后患者突然发生持续性视觉障碍而就诊，患儿的描述是“白色明亮的齿状斑点和黑白闪烁的火花和小圆点”。患儿还说出了视觉雪花的其它重要附加症状，例如持续视觉后像和畏光（见患儿绘制的图：图1）。
2014年，Schankin等人在Brain杂志发表文章，认为视觉雪花综合征多年以来的病例报告中患者的主诉相当的一致，视觉雪花综合征与偏头痛持续先兆有明显区别，应该是一种独立的疾病综合征， Schankin等人设计了3个研究步骤来分析视觉雪花综合征患者，提出了视觉雪花综合征诊断标准（表1），定义为“在整个视野中持续超过3个月的动态的、持续的、小点状物”。此研究中72名患者（92％）至少有3个其它的附加视觉症状，支持这种现象是一种临床综合征（视觉雪花综合症）。在2014年之后学者们多用视觉雪花这个名词报道这种疾病。有学者统计到2018年约有200多例此类患者的文献报道。
临床表现
视觉雪花综合征是一种持续的阳性的视觉症状，症状对患者生活质量产生了明显的影响。患者常规眼科及神经科检查结果都是正常的。视觉雪花综合征患者特征性症状是双眼视野中出现持续的雪花样影像，症状可有波动。在看无背景的蓝天或白墙时更明显，有些患者在暗处或闭目时也可以感受到这些现象。除了雪花样的视觉感受，还可以是点状，小泡状，曲线状，流水样，极个别的患者双眼中央视野中出现明亮的光条。
此外患者还可伴有持续视觉后像（86%）（即看到的景象持续存在而无法被抑制掉，图像异常的长时间停留和延续），视觉拖影（60%），畏光（74%）和夜盲症。另外，还常有一些异常增强的眼内光学现象（即无法抑制的眼内产生的一些光感现象），如蓝背景眼内现象（79%）（在蓝色背景时眼内出现非常短暂，一秒钟左右，快速弯曲走形并消失的小亮点），过度的飞蚊症（81%），视网膜自发光感（53%），自发性闪光幻觉（63%），或者这些现象组合出现。除了视觉症状，视觉雪花综合征患者可共患偏头痛（59%），并且许多患者具有典型的偏头痛先兆（27％）。另外视觉雪花综合征患者还可伴有耳鸣（15％），震颤，平衡问题，注意力受损，嗜睡，焦虑，抑郁等症状。注：以上数字各文献报道比例有所不同。
由于各作者研究的病例数量有限，男女比例约1:1～3。据报道大约1/4的患者在他们开始有记忆的时候就有了这个症状。在剩余的3/4患者中症状出现在20岁左右，也有40岁之后首次出现症状的报道，症状可突然发生。少数患者早期是发作性视觉雪花表现，之后变为持续性。多数患者的视觉症状没有触发原因，少数患者是因为头部外伤，各种脑部疾病和服用非法药品之后出现的视觉雪花综合征，有学者认为这类属于继发性视觉雪花综合征，将病因不明的称为原发视觉雪花综合征。
诊断标准
表1 Schankin于2014年提出的诊断标准
注：a：小点状物在白色背景时是黑色/灰色的，黑色背景时是灰/白色的。还可以是透明的，白色闪烁的或彩色的点状物。b：持续视觉后像包括持续的物体视觉后像及移动物体的拖影感。它不同于正常人看高对比度影像之后视觉中出现的短暂和 补色的视网膜视觉余像。c：双眼过度飞蚊症，过度蓝背景眼内现象（在看均匀的亮的背景下，如蓝天，双眼视野内无数的小的灰/白/黑点状物或环状物），视网膜自发光感（黑暗处闭眼看到有色的波纹或云状影），自发闪光幻视（明亮的闪光）。d：依据国际头痛协会制定的标准。e：眼科检查（最佳矫正视力，扩瞳眼底检查，视野，视网膜电图），未用精神类药品。
表2 Metzler等将上述标准进行了局部修改
注：修改见红色部分，作者认为这种修改更容易包含患者所述的各种各样视觉症状。
病理生理学机制
视觉雪花综合症的神经生理机制和解剖定位目前尚不清楚。基于临床描述提出了一些假设。双眼全部视野视觉障碍不可能由视觉通路或初级视觉皮层的简单功能障碍引起。视觉雪花综合症的其它表现如持续视觉后像以及增强的眼内视觉现象，似乎涉及到初级视觉皮层下游的辅助视觉皮层的视觉信息处理功能障碍。视觉雪花综合征患者眼科检查和视觉诱发电位可正常。
另外在17名患有视觉雪花综合征患者进行的18F-脱氧葡萄糖PET的研究中证实了右侧舌回和左小脑前叶代谢亢进。舌回区域是辅助视觉皮层的一部分，对应联系Brodmann19区，19区从舌回延伸到其它脑区，包括V3A。因此视觉雪花综合征的病理生生理机制可能涉及到舌回视觉处理功能失调。影像研究表明舌回在偏头痛畏光期间也有反应，这些相似的病理生理机制可能解释了偏头痛和视觉雪花的部份共患表现部份。虽然视觉雪花综合征患者可有典型的偏头痛先兆，表明视觉雪花综合征疾病的机制和偏头痛先兆可能有部分重叠。然而患者痛苦的主要原因之一是视觉雪花症状的持续性，这显然缺乏偏头痛的发作性特征。
有学者提出视觉雪花综合征可能是涉及到视觉通路的丘脑皮质节律紊乱引起的。用黄蓝色滤镜眼镜给视觉雪花综合征患者佩戴，对主观上的视觉症状可以产生一定程度的改善，机理可能是黄蓝颜色改变了能够调节背景脑电节律的外侧膝状体koniocellular细胞的信息处理过程，也是对丘脑皮质节律紊乱假说的支持。Chen等使用视觉诱发磁场记录研究了6名持续性视力障碍患者，其中2名患者有多年的疑似视觉雪花症状，发现其具有持续视皮质过度兴奋性表现。因此一些学者提出此类症状和枕叶皮质过度兴奋（枕叶皮质兴奋性的阈值降低）/适应性下降有关，可能是一种兴奋抑制失衡的表现。总之，视觉雪花综合征的病理生理机制有众多不清楚的问题，有必要应用严格标准和对照研究对疾病进行研究。
鉴别诊断
患有视觉雪花综合症和偏头痛共患疾病的患者有更多的附加症状，特别是畏光，持续视觉后像，闪光幻视，夜盲症和耳鸣，但这些众多的附加症状不能改变视觉雪花综合症的特征性表现。视觉雪花综合征时间上的持续性也不同于偏头痛的发作性。自发闪光感也可见于眼部疾病。对于视觉雪花综合征的附加症状，要仔细进行眼科、耳科检查以排除其它疾病。局灶性神经系统病变的患者中也可见到持续视觉后像、视觉雪花等表现，有报道散发CJD患者早期出现了视觉雪花综合征症状。对于继发性视觉雪花综合征需要查找病因。另外药物副作用也可能使个别患者出现视觉症状。正常人也可以感知到某些眼内视觉现象，但视觉雪花综合征患者感觉到的是过度的和令人痛苦的症状。
治疗
多数共患偏头痛的视觉雪花综合征患者应用治疗偏头痛药物后头痛可以得到控制，但一般不能改善视觉雪花综合征症状。由于缺乏对该综合征的病理基础的了解，导致缺乏有效的治疗策略。
目前的证据似乎表明，常用的药物如偏头痛预防药，抗抑郁药或止痛药不会持久改善或加重视觉雪花症状。目前报道用过的药物有拉莫三嗪，乙酰唑胺，维拉帕米，丙戊酸钠，氟桂利嗪，托吡酯及一些抗抑郁药等。拉莫三嗪似乎有效率相对高些，有少数患者治疗后得到部分缓解的报道，绝大多数没有达到完全缓解（仅检索到一例成功治愈报道）。个别有托吡酯等药物部分有效的报道。另外，佩戴黄蓝色滤镜也有改善视觉症状的作用。迄今为止关于视觉雪花综合征治疗的可用数据均来自病例报告。所以以上治疗需要考虑其证据水平。
小结
目前认为视觉雪花综合征是一种独立的疾病。本文简介视觉雪花综合征的临床表现，主要目的是抛砖引玉，希望大家探讨和研究有关的机制及找到有效的治疗方法。
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