第五章 大巴司机的梦话 梦呓还是其他？
梦呓还是其他？
事情并不总是表面看起来的样子。医学生在刚开始接受医学教育时，就明白了对眼前的现象要多一点审慎。在学校里学习全科医学时，老师告诉我们要寻找“幕后动机”，也就是一个病人来看医生的真正原因。病人前来就医，真的是因为肚子疼，还是因为他心情抑郁、家里有不顺心的事？他头疼仅仅是因为头疼，还是在工作中受了欺负？随着医学生涯的进展，我们渐渐熟悉了那些表面具有欺骗性的情况：急诊室的那个孩子，身上的瘀青不符合从秋千上跌落的创伤，倒更像是受了虐待；那个患痴呆症的老人，虽然入院的原因是病情急剧恶化，但其实过去几个月里一直情况稳定，只是家人再也忍受不了他住在家里了。还有一种情况我见了好几次：病人患有严重的难治性癫痫，用了许多药物都控制不住，一次次被送进重症监护室，在那里用全身麻醉治疗长时间的抽搐；但他贴上头皮电极后，脑波却显示完全正常。所谓的难治性癫痫原来是心理问题，并无神经病学基础。
有些病人会有意模仿特定的病情、症状和表现，以获得某些好处：士兵假装受伤以逃避艰苦的兵役，或是囚犯“诈病”以希图从主监区混去医疗区。还有“孟豪森综合征”，这种精神障碍的患者为获得医生的关注，会编造症状和病痛，比如他们会急切地想说服医生，自己的腹痛是阑尾即将爆裂的征兆。不过大多数人都不是在装病怠工，他们感到的症状是十分真实的，完全不受意识的控制，他们绝不是想恶意蒙蔽别人。
千百年来，围绕这些“非器质性”病变（即没有生理机能障碍作为基础的病变）的性质问题，一直有激烈的争论。现在回顾历史，我们发现4000年前的古埃及文本中就描述了一些能反映非器质性神经系统障碍的病例。在希波克拉底时代，这些病况被称为“癔症”（hysteria），该词由希腊语的“子宫”派生而来。当时由男性主导的医学界认为癔症是女性独有的病情，系由子宫离开了正常位置而引起；子宫在全身游走，就会引发各种症状。一直到17世纪最末尾，医生们才开始认为癔症不是一种身体疾病，而更接近情绪问题。
对这些疾病的正式研究始于19世纪，先行者是布里凯（P. Briquet）、让内（P. Janet）和沙可（Jean-Martin Charcot）等法国医生。在那时，癔症还被看作一种“神经退行性”疾病，用催眠就能治好。让——马丁·沙可曾带着患有癔症、癫痫、奇怪动作、瘫痪或麻木的病人公开展示，并当着付钱的观众为他们成功治疗。皮埃尔·布鲁耶（Pierre Brouillet）有一幅著名的画作，表现了沙可向一众研究生展示一名癔症女患者的情景，地点是巴黎的萨伯特慈善医院，这里当时是，现在依然是重要的神经病学中心。在台下凝神观看的是著名神经病学家，像是约瑟夫·巴宾斯基（Joseph Babinski）、德·拉·图雷特（Georges Gilles de la Tourette）、亨利·帕里诺（Henri Parinaud）、皮埃尔·马里（Pierre Marie）等，这几个名字出现在各种临床表现或障碍里，已是常用名词。这幅画作叫《萨伯特医院的一堂临床课》（A Clinical Lesson at the Salpêtrière），其复制品在我工作过的许多家神经科学机构的墙上都有悬挂。
不过，我们对这些疾病的看法，最主要还是受了西格蒙德·弗洛伊德的影响。弗洛伊德最初在沙可手下工作，后来又去奥地利开展研究，他认为癔症的源头在于心理，是被压抑的可怕经历转化成了躯体症状。弗洛伊德其实述说了一种万能解释：你要么回忆起了从前的巨大创伤，这能够解释你的癔症；要么将这些创伤压入了潜意识，这依然能解释你的癔症。因为这个将心理痛苦转换成躯体症状的观念，癔症又被称为“转换性障碍”。直到今天，弗洛伊德的观点仍有影响。不过，尽管精神科医生绞尽脑汁发掘心理创伤的证据，仍有一些此类病人，他们身上就是发现不了这样的生活经历，人会患上非器质性障碍，似乎有多种原因。
这些障碍现在又有了一个新名字叫“功能性神经系统障碍”（FND），这一方面反映了我们并不理解这些症状在许多病人身上的原因，一方面又表达了病人的神经系统结构正常，却在功能上出现了故障的观点。一个常用的比喻是硬件没有损坏，但软件出了问题。
历史上，心灵和身体一度被看作彼此独立的实体，这个观点叫“身心二元论”，它认为人的体验源于灵魂，那是完全独立于“器质性”的或说身体的机能障碍的实体。但这个二元论的观念正在逐步瓦解，其实仔细想想，这也在意料之中。我们知道，人的心理状态和神经功能有着固有的联系。常听有癫痫或偏头痛患者说压力是促使他们发病的强大诱因。从更为日常的层面来看，我们也都熟悉害怕或激动时起鸡皮疙瘩、颈后毛发直竖及瞳孔放大的感觉。这些身体变化系由神经系统调节，但它们显然也受我们心理状态的影响。
就我个人而言，当要走上讲台发表一场重要演讲、心中充满忐忑时，我就会产生一种熟悉的感觉：忽然感到双腿不会自行走动，非要注意引导才行。我紧张地提醒自己不要在拾阶走上讲台的途中绊倒，本该由无意识操纵的双脚交替前行动作变成了一项需要用意识维持的工作，于是双脚变得又沉又笨。由此看来，我们的神经系统对加诸其上的注意很是敏感；觉察到身体的某个部位或某个动作，本身就可能引起症状。你不妨自己做个实验：先安静地坐在椅子上，不要分神。然后将注意力全力集中在脚上：你要留意脚的感受，袜子摩擦脚趾是什么感觉，鞋子压着脚跟或脚踝又是什么感觉。短短几分钟后，你就可能产生从未前没有的感觉，那或许是一种胀痛、一阵麻木或是一点不适。单单是注意这个行为，就可能引起症状。有可能对某些没有器质性症状的病人，尤其是没有明显心理诱因的病人，给他们造成问题的正是这个机制。
而且，非器质性的神经症状是极为普遍的。有研究显示，功能性问题是病人来神经科门诊就医的第二大原因，仅次于头痛。
睡眠医学领域自然也有同样的例子。在我接待的病人中间，就常有表面极度嗜睡，其实是严重抑郁的，或者表面有发作性睡病，其实这是其逃避压力处境的无意识机制的。我现在就能想到几个病人，他们转诊来我这里时都显出有睡眠方面的神经系统障碍，但起因都是童年时夜间在卧室里受到了情绪、身体或性的虐待。我接诊过不止一位会忽然瘫倒的病人，他们此前被诊断为发作性睡病，但最终诊断都是FND。他们和我在普通神经科门诊接待的几乎所有病人一样，也对自身症状的潜在性质毫无觉察。
但我也记得刚当上主任医师时看过的第一例病患：一名年轻男子，在孩子出生后不久后就患上了无法治疗的深度嗜睡。过去的五年里，他大部分时间都在床上度过，每天睡20个小时，完全错过了孩子的童年成长。他的伴侣像单亲似的抚养儿子，一边每天辛苦照看孩子，一边还要努力保住工作。来我这里前的几年里，别处的神经科医生试了各种疗法让他保持清醒，但都不见效。
然而漫长的入院检查显示，虽然他一天里大部分时间都躺在床上“睡觉”，但脑电图的脑波分析却明白地表明他是醒着的。我费了好一番口舌才让他和伴侣相信，他的情况可能是心理问题而非神经问题。我安排他在一间神经精神科病房里住下，用四周的时间接受评估和治疗。但就在他入院前的三天，我收到了他的伴侣发来的一封电邮。“真是妙不可言，”她写道，“他忽然就醒了，状态好了很多！这几天他一直很清醒，参与了家庭生活，也找回了从前的自己。”我只能得出一个结论：在卧床几年逃避家庭责任之后，这个男人终于担心自己无法在住院病房的严密观察之下维持嗜睡的假象了。
医生，或者说几乎所有医生，内心都有帮助病人、陪伴病人的渴望。相信病人是我们无法违抗的本性，有时我们很难维持准确诊断所需的一点怀疑精神。作为医生，怀疑不足肯定比怀疑过度要好，要在两者间保持平衡有时真的很难。我的职业生涯中无疑也有几次着了来访者的道。
* * *
罗伯特也是个表里不一的人。他今年72岁，我第一次见他是六年前。他身材修长，一头短短的灰发，风度自信，博学多闻。他操着一副如雕花玻璃般清脆的上层口音，向我述说自己的青年时代。他在伦敦中部一个树木葱郁的街区出生，夏天时和大家庭一起去爱尔兰快乐地旅行，还在一家优质学研机构受了教育。尽管如此，他却在16岁辍了学。他急着开始工作，却无清晰的指导或目标。他在音乐、营销、出版等行业之间游走，对每份工作都很快厌倦，然后热切地尝试起别样的生活。
他说：“我的厌倦阈值很低，没有头绪自己想干什么，全无方向。”他说年轻时一度想要从政。我问他当时想加入哪个政*党**。他哈哈一笑对我说：“我见保守*党**的女人漂亮多了，就加入了保守*党**！”后来的谈话中他承认现在的人会说他“在政治上很不正确”。后来，他在伦敦一个非常富裕的区域为“青年保守*党**”组建了一个支部，结果是他再次感到厌倦，又去寻找新方向了。
看他的出身，我感觉他绝对是体制内的一员，但他最后居然做了大巴司机，这使我相当困惑。“这件事说来很有意思。如果20多岁时有人说我将来会开大巴，我肯定给他一拳。”他说。
他在伦敦漂泊了几年，然后去了美国。“我是60年代初期到中期那样去的美国。真是大开眼界。”说这话时他眼里发光。我问他在美国做了什么，他不动声色地回答：“凡是能弄到的*品毒**，我全都试了。”
最终他又漂回英国，靠倒腾非法药物过上了好日子：他成了一名毒贩。我跟他说，他的经历让人想起霍华德·马克斯（Howard Marks），此人绰号“好好先生”，是个臭名昭著的*品毒***私走**贩，他20世纪60年代在牛津念本科时开始向朋友和熟人出售*麻大**，并最终建起了他的*麻大**帝国。“哦对，我跟他很熟！”罗伯特应道，“我想他书里也写到了我。”他指的是马克斯在几年前出版的自传。
和马克斯一样，罗伯特的职业也把他送进了英国监狱。“政府决意要认为天生地长的东西也是非法的。因为我带了许多这种东西回国，他们就决定最好不让我再带了。我因为带进了*卡因可**被定了罪。”他告诉我。
罗伯特被判入狱九年，最后一年在一座开放式监狱度过。他当时已年过五旬，获准重新工作，但选择自然也很有限，所以才成了现在的大巴司机。随着他的生平渐渐展开，我也不得不快速调整对他的看法。
但当他告诉我为什么来看我的睡眠门诊时，我不禁纠结起更离奇的到底是他的人生经历还是他的睡眠障碍了：过去几个月里，罗伯特一直在睡梦中说话。他表示说话本身不是问题，但他说出的内容却令人担忧。
事情开始时，他刚和交往18个月的女友琳达同居了几个星期。“她说我睡觉时不停说话。”他之前没有梦呓或梦游的病史，所以听女友这么说有些意外。但琳达反感的主要是他说出的内容：“我说的是自己对某个前女朋友乔安娜的感情。这真奇怪，我和乔安娜已经好几年不联系了。”
罗伯特感到困惑：在历任女朋友中，乔安娜并不是他会山盟海誓的那一个。一次，琳达说他在睡梦中背出了乔安娜的电话号码。而在醒着时，他这辈子都不记得这个号码。他回忆道：“我觉得她完全疯了：就算对我用水刑，我也绝对想不起那个号码。”令他吃惊的是，琳达在他的旧电话簿里查到了乔安娜的号码，和他梦中报出的一模一样。不消说，这件事让他们心里都有了疙瘩。但和后来发生的事相比，这又不算什么了。
随着时间的推移，罗伯特渐渐常被琳达尖叫着弄醒，听琳达复述他梦中说出的骇人内容。“我在梦中扬言要残害乔安娜的家人，无论男女，她的孩子，甚至她父母。我说到了恋尸，甚至*交兽**！”
他梦呓的内容自然使两人频频争吵，此后他在附近旅馆过夜的次数越来越多，要不就是去他姐姐或朋友家里睡。罗伯特震惊于事情的发展，担心自己别真是出了什么严重状况，于是在见我之前已经去看了一个精神科医生。那位医生说他的精神一切正常，他又担心自己是不是出了神经问题，脑瘤或痴呆什么的，这才引起了他夜间行为的急剧变化。
听完他的故事，我也吃了一惊：我见过许多在夜间做出反常行为的病人，但从没遇到过像他这样的。他的情况在好几个层面都不寻常：几乎所有的梦呓都是梦游的某种变体，梦游是一种非REM睡眠异态（NRP），儿童常见，成人罕有；类似于杰姬的梦游骑摩托或亚历克斯的夜惊，罗伯特的这种梦呓来自最深的睡眠阶段，这时脑的某些部分醒了，其他部分仍处在极深的睡眠之中。梦呓者可以睁开眼睛，与人完整地对话，无论从哪方面看都是醒着的，但他们的唠叨又常显得不适合周遭环境，而是和他们自己想象的处境相关。不过罗伯特的问题听上去不是典型的此类情况。
首先，我们第一次见面时他已经67岁。在这个年纪突然出现NRP而此前又从无征兆，这不禁使人警惕。另外他在梦中说出的内容，往最轻里说也是非同寻常。大多数梦呓者说的都是一些琐事，偶尔争执两句，如果是夜惊患者还会说有灾难迫近什么的。但像罗伯特这样连续谈论一个狭窄的话题，底色又如此黑暗的，我还是第一次听说。
还有一种可能是他得了REM睡眠行为障碍，也就是第三章约翰得的那种病。此类患者做梦时身体不会随之麻痹，且常是在上了年纪后发病。但他们很少会说出清晰的话语，多半都是些咒骂、喊叫或嘟囔。而且如果罗伯特得的真是REM睡眠行为障碍，他应该在被琳达吵醒时记得一些梦的内容。
带着几分茫然，我建议罗伯特来做睡眠监测，让我们观察观察他在夜里到底是怎么回事，我还提出也见见琳达，好了解更多细节。罗伯特很乐意到医院来过一夜，但对我要见琳达比较抵触。他说琳达不喜欢谈论他们的私事。
几周之后，我再次和罗伯特见面讨论他的睡眠监测结果。监测的确揭示了一些东西。罗伯特有比较严重的睡眠呼吸暂停，他的鼾声很响，每小时呼吸中断约30次。但他并没有说梦话，除了隆隆鼾声之外什么都没有，连一句低语或*吟呻**都没有。虽说在睡眠监测中常常发现不了NRP的证据，但琳达也说了他“每晚”都会梦呓。我倒是至少把REM睡眠行为障碍给排除了：检测期间，他在REM睡眠中的麻痹还是很明显的。不过在通向明确诊断的路上，我只取得了些许进展。
有一位爱开玩笑的高年资同事常常引用一句格言：“如有犹豫，口鼻通气。”这话可以追溯到呼吸科大夫只有*眠药安**可用的年代，当时他们把一切都归结为睡眠呼吸暂停，即睡眠时的气道塌陷。格言里的“通气”是指CPAP，即借助面罩给患者气道中注入加压空气，上一章的玛丽亚就从中大大受益。虽说是句老掉牙的格言，但这对罗伯特却颇为可行：我知道他有明显的睡眠呼吸暂停，而理论上说，每小时窒息30次对睡眠的干扰，确实可能诱发NRP。无奈之下，我申请了一台面罩机，让他带回家使用，并暗暗祈祷他下次来时告诉我梦呓已经消失，也希望他会感谢我仗义出手挽救了他的恋情。
两个月后，我又见到了罗伯特。我问他CPAP的效果如何。他说他的睡眠质量有了一点好转，醒来后精神也好些了。那么梦呓呢？我问他。“哦，那个也解决了！”他回答。我正想恭喜自己治好了他，他却说出了另一番隐情。
“那次睡眠监测之后，我感到相当疑惑，就去阿尔戈斯百货店买了一台人声启动的录音机。”他告诉我，一天下午，他在沙发上打了个盹，脸上紧紧扣着CPAP面罩。突然琳达尖叫着把他粗暴地吵醒了，说他又扬言要性侵乔安娜的家人。刚才录音机是打开的，于是他回放磁带，听见的先是CPAP机轻柔的嗡嗡声，然后琳达尖厉的嗓音突然就插了进来。
“我当时睡在另一间房里，开着录音机，紧接着就被她吵醒了，她尖叫着说着‘不要再说乔安娜啦’之类的话，一连咆哮了五到十分钟。我的机器就在边上。”然而在录音里，无论是乔安娜、虐待、恋尸或*交兽**都一概没有出现。他甚至压根没有说话。听到这里，我惊掉了下巴。
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由于睡眠障碍的性质，患者能告诉你的情况是很有限的。他们和外界切断了联系，处于无意识状态，对睡梦没有回忆或仅能有限地回忆。人可以谈论醒着时的经历、白天的感受等等，可一旦睡着，你就掉线了。和重度的癫痫发作时类似，睡眠也是脑的特殊状态，期间人的觉察力降低或缺乏意识，因此为得出诊断，我很看重患者床伴的说法，也总假定床伴的说法是可靠的。看来我错了——至少就这个病例来说。
那么，我们该怎么解释琳达对罗伯特梦呓的虚假报告呢？这说来简直不可思议，但也有几种可能的解释。第一种最直白，就是琳达有精神病，她说的一切都是幻觉或妄想，但那些所谓的症状、她听见罗伯特说的那些话，对于她都是极真实的。她这可能是病态的嫉妒，一种心理障碍，患者深深地沉迷于伴侣对自己不忠的想法。这种障碍也叫“奥赛罗综合征”，患者常会不停地指责伴侣出轨，一遍遍检查伴侣的日记、衣服和电邮等物品，不让伴侣社交，偶尔还会上升为*力暴**行为。这可能是某种强迫观念，也可能是一种妄想、一种无法遏止的信念，无论有多少相反的证据都深信不疑。这常常和其他潜在的精神疾病或人格障碍有关。
另一种可能是代理型孟豪森综合征。前面写到，孟豪森综合征体现的是一种令人不安的行为模式，患者反复向医务人员诉说自己的病情，描述详细而夸张，还常常用几个假名到不同的医院就诊。这些患者往往会接受好几种手术或治疗，并让医生给自己开许多种药物，可是一旦医生开始调查他们的背景信息，他们就会百般阻挠，或转而去另一家医院或看另一个医生。有时患者还会用药物伪造症状。我就见过有患者滴眼药水扩大瞳孔，假装自己有神经方面的问题。还有病例报告称有患者往自己的膀胱里注射鸡蛋的蛋白，以此模拟肾病，或是给自己注射胰岛素引起昏迷。研究者认为这是一种极端的寻求关注的行为，发端于一种人格障碍。“孟豪森综合征”这个名字来自文学人物孟豪森男爵，此公以编造夸张又详尽的大话闻名，但作为医疗状况，它非常罕见。代理型孟豪森综合征就更罕见了。
有这种病情的人不是在自己身上模拟症状，而是在他人身上恶意地虚构症状，同样是为了博得关注。这是一种邪恶而危险的虐待行为，受害者的死亡率高达1/10，死因包括中毒或不必要的医学干预引起的并发症。代理型孟豪森综合征的性质决定了其受害者都不太防备甚至比较依赖加害者，也无法自行汇报症状，不能阻止加害人下毒或破坏调查，所以几乎全是儿童。但和儿童一样，一个睡着的成年人也相当依赖别人来述说他们的症状，因此捏造睡眠障碍也成了少数成人有可能遭受此种恐怖侵害的情形。不过琳达从未在我面前现身，似乎也不愿和其他医疗从业者有什么来往，因此我很难对她下这个诊断。
几个月后，罗伯特告诉我他说服了琳达也去看了精神科医生。不可思议的是，那位医生认为她的精神完全健康。我不禁又怀疑这可能是一起“煤气灯事件”（gaslighting）。
这个名词描述的是另一种罕见的心理虐待，加害人诱导被害人怀疑自己的神志、记忆或感知，以此达到操纵对方的目的。加害人的最终目标也许只是控制对方或摧毁对方的自尊，但也可能是为了获得金钱或设计一场关系破裂。“煤气灯”一词出自1938年的一部戏剧，它在40年代改编成了两部电影，名字都叫《煤气灯下》，其中的一部由英格丽·褒曼主演。故事说的是一名丈夫努力说服妻子她正在慢慢变疯，目的是让妻子住进精神病院，别碍他的事，他就能寻找宅子里藏下的珠宝。他将妻子孤立起来，伪造她偷盗小物件的证据，和女佣*情调**以激起妻子的妒意，事后又告诉她这都是她的想象。在寻找失踪的珠宝时，他的动作使宅子里的煤气灯忽明忽暗，但他说服了妻子这个煤气灯的变化也是她的臆想。我怀疑琳达也在出于某种理由策划分手或操纵罗伯特。在对罗伯特做出诊断之后不久，我和同事就把他的病例作为可能的煤气灯事件写进了医学文献。
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和这个病例的许多方面一样，后来我又不得不对它做了重新评估。我和罗伯特失联了很久，五年后才重又见到他。随着时间的推移，琳达的行为已经明显表现出，那可不仅仅是煤气灯事件。不出所料，在我上一次和罗伯特见面后不久，他的这段恋情就戛然而止了，但他却仍在受到琳达的折磨。他只得数次去法庭申请针对琳达的禁止令。琳达给他的工作单位和警察局打了好几次电话，对他提出了多项指控，都是性侵类的刑事指控。她在警察局和法庭上都极有操控手段。一次，罗伯特在驾驶大巴时被警察拦下。原来是琳达打电话报警，指控他借着驾驶大巴贩毒。警察很快放他走了。这些显然不是一个头脑正常的人的行动，但也不是煤气灯式加害者的作为。我怀疑琳达那份原始精神评估的正确性。
现在回想，罗伯特承认他在第一次见我之前已经有了些怀疑：
如果她只坚持说我在梦里谈到了以前那些女友，或是指责我和隔壁邻居有外遇，我还可能相信。但当她说起什么恋尸、*交兽**、性侵对方一家男女的时候，我就觉得她脑筋不正常了。我是有许多爱好，但同性恋从来不吸引我。
不过他还是轻信了琳达，并试了一些自己的办法。“我当然要尽力把自己搞昏，比如灌许多酒，还试了各种能够轻松搞到的药，有什么新的睡觉药都要试一下。”
不过他内心显然还留有不少疑惑，让他想寻找更确切的证据。那次正常的睡眠监测帮到了他。他告诉我：“那次睡眠测试第一次让我找到了可以指望的东西。”我问他刚开始和琳达交往时有没有发现她心理失衡的迹象。他告诉我：“她是我一个朋友的前女友，我那时觉得她可爱可亲，厨艺高超，精神也很正常。”那时他还全然不知后来会经历什么。现在他觉得琳达“就是疯了”。他说她后来虽然变得一肚子诡计，但当时应该真的相信自己听见了那些梦话，并不是故意要控制或操纵他。
我设身处地地思考了这件事。最宽宏的解释是罗伯特因为伴侣的精神疾病遭了罪，但也有可能，他是一桩极恶阴谋的受害者。我对他说，这段经历一定对他伤害很深，但他倒颇为淡然：“也真没多苦恼，就是让我厌烦。在生活中，我已经对付了很多事，最后都扛过去了。她只是个疯女人罢了。”
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医学生涯的教训，形式往往出人意料。能做出正确的诊断总是令人满足（对神经科医生而言，疾病越罕见就越满足），但最有价值的反而是作为医生的失误。罗伯特的病例教导我要谨慎，不能对信息照单全收，它也提醒了我人和人的关系可以多么复杂。虽然我总在心底告诫自己，门诊中看到的失调可能源于患者的心理状态，但我并不经常想到患者伴侣的心理健康也须考虑。我猜想就连弗洛伊德和沙可的诊断思路也并不重视这一点。
这个例子还显示了我们在睡着的时候有多脆弱：不仅我们会因为对周遭世界失去觉察而让身体面临危险，就连我们最亲最近的人都可能加害我们。和某人同床真是一种深刻的信任。