靶向药利妥昔单抗近年来在肾内科表现亮眼，尤其是在治疗 膜性肾病 中的地位越来越高。
今天跟随北京大学第一医院徐大民医生一起来了解利妥昔单抗在膜性肾病中的应用。
利妥昔单抗，适合哪些膜性肾病患者？
膜性肾病，是成人肾病综合征最常见的病因。
肾病综合征即表现为大量蛋白尿合并低白蛋白血症的肾病▽
不同膜性肾病，自然病程大不相同，自然病程就是指的不治疗情况下，疾病的自然发展过程：一部分膜性肾病患者随着时间延长，自己就慢慢好了；而另外一部分患者随着时间延长，自己好不了，如果不治疗肾功能会逐渐恶化。
因此，确诊膜性肾病后不要盲目治疗，区分清楚哪些患者能自己好，哪些不能，是非常非常重要。
对待那些很有可能自己好起来的低危患者，采取温和的手段辅助患者自发缓解足矣。
而对待那些不太可能自己好起来的患者，则积极采取免疫抑制方案。
常用的免疫抑制方案有：
- 激素+环磷酰胺
- 激素+他克莫司
- 激素+环孢素
- 利妥昔单抗
利妥昔单抗是免疫抑制方案中的一种，有效率高而副作用相对少，被越来越多应用于临床。
那么，具体有哪些膜性肾病适合用利妥昔单抗呢？
肾小球滤过率＞60ml/min/1.73㎡的中危、高危、极高危膜性肾病患者，可将利妥昔单抗作为首选。 （肾功能快速恶化、肾功能异常的膜性肾病患者，建议以激素+环磷酰胺为首选，而不是利妥昔单抗。）
此外，对于用了其他免疫*制剂抑**治疗，尿蛋白依然不缓解，以及之前缓解后来又复发了，这些膜性肾病也可以考虑利妥昔单抗。
利妥昔单抗100%有效吗？
不是。
临床研究数据表明，利妥昔单抗治疗膜性肾病比环孢素的有效率更高，但也不是100%有效。
利妥昔单抗治疗膜性肾病的有效率约为 60-80%。
利妥昔单抗怎么用？得住院吗？
每次使用利妥昔单抗，需要住院输液，打完1g差不多需10个小时，一般1天即可出院。
不同患者，疗程和剂量跟下面所述打法会略有不同，具体遵医嘱。
- 一种是，先给予1g利妥昔单抗，14 天后再给予1g；
- 另一种是，每周给药375mg/m2（约500mg），连用4周；
- 还有一种是根据B细胞来定，维持B细胞＜5个/ul；当B细胞≥5个/ul，则给予第二剂375mg/m2，治疗后一周再进行细胞学检查。
近期发表在《中华肾脏病杂志》的一个研究，就利妥昔单抗不同给药方法的效果和安全性做了探索。研究对象分为2组：
1g标准治疗组（31人）是传统打法，第一次打1g，2周后再打1g；
375mg/m2实验治疗组（38人）是每次给药375mg/m2（约0.5g），每3周打一次，一共打3次。
观察至6个月时，结果显示：
实验治疗组有：18/38人（47.4%）达到缓解
1g标准治疗组有：12/31人（38.7%）达到缓解
观察至9个月时，结果显示：
实验治疗组有：20/38人（52.6%）达到缓解
1g标准治疗组有：18/31人（58%）达到缓解
在不良反应上，实验治疗组有10人发生了10起非严重不良反应，而1g标准治疗组则有16人发生了23起非严重不良反应，差异有统计学意义。
该研究中新的给药方案和传统给药方案效果相似，但是不良反应减少，后续还需要继续观察患者的复发等情况。
多久能看到效果？
观察效果主要是看：肾功能、24小时尿蛋白定量、血白蛋白、抗PLA2R抗体这几个指标，每2-3个月复查一次。
注意，不要着急，膜性肾病尿蛋白下降没有那么快，几个月尿蛋白还没有下降是常有的事，这是它的疾病特点，并不是不好治， 确定效果至少等待6个月。并且，通常抗PLA2R抗体下降先于尿蛋白下降。
抗PLA2R抗体是预测膜性肾病病情走向的最重要手段，抗体滴度逐渐下降、转阴，说明药物有效，病情在好转，如果暂时没看到尿蛋白下降，可以继续等待，因为抗体出现变化比尿蛋白要早很多。
如果尿蛋白已经缓解的患者，又出现抗PLA2R抗体的升高，这预示着病情可能有复发，医生将酌情决定是否要继续打利妥昔单抗。
利妥昔单抗多少钱？
相比之前，现在的利妥昔单抗已经降价很多。
进口的利妥昔单抗，商品名叫美罗华，0.5g大约是8000元，2g大约是3万元。
国产的目前用得比较多的有汉利康，0.5g大约是5000元，2g大约是2万元。
目前很多地区仍然需要自费购买，具体能否报销请咨询当地医院。
另外还有两家药企的利妥昔单抗也在国内获批上市，分别叫达伯华和得利妥。
有什么副作用？
整体耐受性良好。
短期不良事件包括输液反应、低丙种球蛋白血症、感染，罕见情况下还出现全身性过敏反应。
由于它对免疫系统有影响，肾友用药后需要避免各种感染，勤洗手保持个人卫生、戴口罩做好防护、尽量不要去人流量大的密闭场所。
好了之后，还会复发吗？复发会更严重吗？还能再打吗？
大约1/3的膜性肾病患者会复发。多次复发确实会对预后造成不良影响。因此，患者在疾病缓解后，要注意健康的生活方式、预防感染，以减少复发概率。
复发后，可以再次使用利妥昔单抗。复发后肾功能恶化的患者，也可能更倾向于激素联合环磷酰胺的方案。
