获得病毒抑制是治疗成功的第一步。一般情况下，启动抗逆转录病毒治疗约一年，大部分患者都能获得病毒学抑制（病毒载量检测不到）。

然而，有部分患者非常不幸，虽然依从性达100%，却还是能够检测到病毒载量。或许患者的病载之前已获得病毒抑制，但可能在治疗后却反弹并难以再获得病毒抑制。这一直是困扰临床医生的难题。

1、低水平病毒血症（VLL）

持续出现HIV RNA低于200 copies/ml。

在VLL中，发生率最高的为一过性病毒血症：70%-82%。这种现象医学上称为“blips”，即病毒暂时性增加。

2、非常低水平的病毒学血症（VLLV）

HIV RNA持续出现低于50copies/ml检测下限的可检测水平（＜40或＜20 copies/ml）

3、病毒学反弹和失败

《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第4版的定义：

病毒反弹：病毒曾经被完全抑制，但目前可以检测到HIV RNA＞400copies/ml；

病毒学失败：接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆HIV RNA＞400copies/ml；

但其他地区的判断标准各不一

危害的相关研究

可能的原因分析

1.患者因素：服药依从性、对药物的吸收能力、药物对进食的要求（后两者也许能解析部分依从性达100%的患者却仍无法获得病毒抑制）。

2.药物因素：药物之间、药物与食物之间的相互作用。

3.病毒因素：最近感染的细胞的间歇性激活情况，在HIV“避难所”的复制情况，HIV突变等。

4.实验因素：收集血浆的试管因素、检测仪器的精确度等。

HIV避难所：身体有些区域可阻碍抗逆转录病毒药物和HIV自由移动，某些药物不大容易进入，因此病毒载量在这些“避难所”会有所差异。这些区域包括：生殖道、脑脊髓液以及大脑。

LLV的管理建议参考（2016DHHS）

当病毒载量在检测下限至200copies/ml之间

1.确认不是一过性病毒血症；

2.评估患者依从性，包括确认耐药情况；

3.考虑药物之间的相互作用（注意包括非处方药物在内的所有药物）以及药物与食物的相互作用；

4.每3个月监测一次病毒载量。

当病毒载量在200至1000copies/ml之间

1.确认不是一过性病毒血症；

2.评估患者依从性、药物之间的相互作用（注意包括非处方药物在内的所有药物）以及药物与食物的相互作用；

3.持续性病毒血症与病毒治疗失败有关，可借用耐药试验指导更换的方案；

4.若未检测到耐药问题，则考虑依从性问题，重新评估药物耐受性；

5.若检测到耐药问题，则换药。

病毒学失败的管理（2016 EACS）

当病载高于50 copies/ml但低于500-1000copies/ml时

1.重估依从性

2.监测随后1-2个月的HIV病载

3.如果不能做基因分型，可考虑根据以往治疗方案和耐药史情况来更换治疗方案

当病载确认高于500copies/ml时

1.根据耐药检测结果来尽量更换药物方案；

2.若未检测到耐药问题，则重估依从性，进行药物监测；

3.若检测到耐药问题，根据药物史来更换病毒抑制的方案（建议多学科专家讨论）

4.新方案的目标：6个月内使病载低于50copies/ml

最近有新研究指出，如果在启动治疗后9个月内就能获得病毒学抑制，则未来7年的病毒反弹率下降。这或许对预防病毒反弹有启示。

为探索感染者在启动抗逆转录病毒治疗（ART）后首次出现病毒反弹的问题以及评估相关因素，伦敦大学近期有一项已发表在《柳叶刀》杂志的研究指出，感染者在启动ART后9个月内病毒载量达到检测不到的水平时，则随后的7年内发生病毒学反弹（定义为病载高于200copies/mL）的风险有下降趋势，从第7年开始平均每年下降3%。当感染者坚持规范的长期治疗后，病毒反弹率明显下降。治疗第一年，病毒反弹率为12.6%；治疗第10-15年，每年的病毒反弹率下降到约2.5%。年龄增长和首次启动治疗的药物方案与较低的病毒反弹率有关。

（点击*载下**研究原文Lancet HIV. 2017 May 4：http://wx.lamidr.com/Uploads/1/book/594a3b908856b.pdf）