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脓毒症是机体对感染的反应失调，从而导致了危及生命的器官功能障碍，是一个引起高致死率的临床综合征，其中以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心。
随着新型抗生素、呼吸机以及连续肾脏替代疗法等支持性技术的广泛应用，脓毒症的治疗取得了长足的进步，但是脓毒症死亡率仍旧居高不下（25%～30%），脓毒性休克死亡率高达50%。一项荟萃分析显示，每年全球约有3150万人罹患脓毒症，死亡人数高达530 万，如何尽早识别和诊断脓毒症是预防和治疗脓毒症的关键。
1、脓毒症的发病机制
对于脓毒症的发病机制目前尚不清楚，可理解的是：（1）体内发生感染：这种感染可能是细菌、真菌、病毒或寄生虫，发生部位主要是肺部、胃肠道、胆道、泌尿道及头部等。这种感染可能是病原菌本身入血，或其代谢产物入血，激发了机体的促炎及抗炎反应。
（2）机体对感染的反应失调：机体对感染的反应可产生大量的促炎因子，随后又产生大量的抗炎因子，这种促炎与抗炎的反应常引起免疫系统失调，甚至免疫抑制，并激活一系例如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变，涵盖神经-内分泌-免疫等多重调节系统，由于反应失调，可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并导致器官功能障碍。
（3）器官功能障碍：机体在受到感染刺激后会释放大量的炎性介质，激活内皮细胞和免疫细胞发生氧化应激反应，加之凝血-纤溶平衡的破坏导致微血管血栓形成，共同造成机体器官功能障碍的发生。器官功能障碍涉及多器官，多系统，如心血管致循环障碍，肺部致低氧血症，大脑致神志障碍、肾脏到肾功能不全，消化系统到肝功能障碍，胃肠功能障碍等。
2、脓毒症的诊断
（1）感染的诊断：有局部感染的症状和体征，如肺部感染有咳嗽、咳痰、气促等；泌尿道感染有腰痛，尿濒、尿急、尿痛等；胃肠道有腹痛、呕吐、腹泻等；有体温的变化，有血象的变化，有C反应蛋白、降钙素原、白介素-6的升高。
（2）全身炎症反应综合征：①体温 ＞ 38 ℃或＜ 36 ℃；②心率 ＞ 90次/min；③呼吸频率 ＞ 20次/min 或动脉血二氧化碳分压(PaCO2 ) ＜ 32 mmHg；④白细胞计数 ＞ 12 ×109/L 或 ＜ 4 ×109/L 或幼稚细胞 ＞ 10%。
（3）器官功能障碍诊断：常采用序贯器官功能障碍评分 (SOFA)系统对器官功能进行评价：凡感染的基础上，SOFA评分≥2分即可诊断为脓毒症。
（4）疑似脓毒症诊断：快速 SOFA 评分 (qSOFA) 可作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。qSOFA 由意识状态改变、收缩压 ≤ 100mmHg 和呼吸频率 ≥ 22次/min 共3项组成，符合2项或以上，即 qSOFA 评分 ≥ 2则为疑似脓毒症。（5）脓毒性休克的诊断：脓毒性休克为感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，是脓毒症的一个亚型，诊断标准为在脓毒症在充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使平均动脉压维持在65mmHg 以上，并且血乳酸 ≥ 2 mmol /L。
3、脓毒症的治疗
2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南，脓毒症的治疗要点包括：
（1）液体复苏：脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，推荐应立即进行治疗和复苏，在复苏的前3 h内至少静脉输注30 mL/kg的液体。推荐使用晶体液作为复苏的首选液体，对接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白，而不是仅使用晶体液。
（2）抗生素使用：对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性大的成人患者，推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1 h内使用，对于多重耐药（MDR）菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议联合使用两种覆盖革兰阴性菌的抗菌药进行经验性治疗，而不是一种针对革兰阴性菌的药物。在最佳疗程尚不清楚的情况下，建议联合降钙素原和临床评估来决定何时停用抗菌药物，而不是单独根据临床评估。
（3）血管活*药性**物：推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，对于应用去甲肾上腺素后MAP仍不达标的患者，建议联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。在足够的容量状态和动脉血压下灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素基础上联合应用多巴酚丁胺，或者单独使用肾上腺素。
（4）氧气输入：对于脓毒症导致的低氧性呼吸衰竭的成人患者，建议使用高流量鼻导管给氧而不是无创通气，对于上呼吸机的患者，建议使用小潮气量通气，并推荐每天使用俯卧位通气超过12 h。
（5）辅助治疗：①对于需要持续血管升压药治疗的患者，建议静脉应用皮质激素。静脉注射氢化可的松，剂量为200 mg/d，每6 h静脉注射50 mg或连续输注。推荐开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25 μg/(kg·min)后至少4 h应用。②对于成人脓毒症/脓毒性休克发生急性肾损伤（AKI），需要肾脏替代治疗的患者，建议使用连续或者间断的肾脏替代治疗。
③静脉血栓（VTE）的预防:对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐使用药物性VTE预防，除非存在禁忌症。推荐使用低分子肝素进行VTE预防。不在药物预防基础上联合使用机械预防。
④建议早期（72 h以内）启动肠内营养，如果血糖≥10 mmol/L时启动胰岛素治疗，将血糖控制在8-10mmol。
4、脓毒症的消化系反应及处理
胃肠道、胆道、胰腺及肝脏的感染都可能诱发脓毒症，其中以胆道感染及重症胰腺炎最为显著，因此，在寻找感染源时，应重点关注有无腹痛、腹泻、腹胀、黄疸，有无腹膜炎体征等。
在脓毒症或脓毒性休克时，常导致肝功能的损伤和胃肠功能障碍，可出现肝功能异常，消化道出血，肠麻痹或假性肠梗阻等，此时，肠道细菌容易发生移位，导致其它部位的感染，甚至加重脓毒症，因此，消化道在脓毒症方面既是感染源，也是脓毒症损害的重要靶器官。
在脓毒症或脓毒性休克时，应注意胃肠道的变化，观察有无腹胀，肠麻痹，有无消化道出血，必要时可用抑酸剂或粘膜保护剂进行预防消化道出血。对于有肠麻痹时，应给予禁食，胃肠减压，增强胃肠道动力的药物，并积极改善全身状况。
早期肠内营养有利于胃肠功能的恢复，如果无麻痹性肠梗阻，或消化化道大出血时，应早期启动肠内营养（72h以内）。
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