今日专家：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科杨中华主任❤
今日专题：【高张盐水治疗高颅压】
课程简介
高颅压综合征不是一个独立的疾病，它是由于脑血管病、颅内肿瘤或炎症等一些颅内疾患，引起脑脊液分泌增多，脑血液循环障碍，脑组织水肿，脑内压增高（卧位超过19.6千帕）所导致的一系列临床症状。首都医科大学附属北京天坛医院神经内科杨中华主任从高张盐水的药理学以及过去、现在、将来，讲解《高张盐水治疗高颅压》敬请期待！
高张盐水的药理学
图 渗透梯度
如图所示，临床过程中每个地区运用高张盐水的浓度不同，产生不同的渗透梯度。在欧洲多用7%的高张盐水，美国多用23.4%的高张盐水，而我国北京多用10%的高张盐水。
高张盐水在过去的应用研究
1. 高张盐水相关文献
图 1919年霍普斯金医学院关于高张盐水的文献
2. 高张盐水相关的研究
图 100ml林格液输注后颅内压的变化
图 20ml蒸馏水输注后颅内压的变化
图 12ml30%盐水输注后颅内压的变化
综上所述，静脉输液会引起颅压增高，但是不同成分的液体输注后引起的变化不同，研究证明，高张盐水对颅压有降低的作用。
3. 高张盐水的相关病例报道
（1）高颅压患者的病例分析两例
如图示，脑外伤后36小时，ICP40mmHg，MAP83-85mmHg，给予20g甘露醇输注每2小时一次；48小时后，液体副平衡2200ml，少尿，血压110/85mmHg，CVP2mmHg，Cr0.28mmol/L，渗透压305mOsm/kg，血钠131mmol/L；过度通气导致二氧化碳分压25mmHg，给予100ml甘露醇，ICP由45降低到32mmHg；20min后ICP检测53mmHg，未降到颅内压的目标值20-25mmHg，予30%高张盐水250mmol，ICP10mmHg；1h后血压140/80 mmHg，CVP 6mmHg，血钠137mmol/L；24h后ICP8-12mmHg，尿量增加。
如图示，17岁脑外伤的患者，ICP25-30mmHg，给予200ml甘露醇输注两次，ICP和尿量没有变化，血压125/90mmHg，CVP0，血钠139mmol/L，Cr0.21mmol/L。此时给予30%高张盐水100mmol后，ICP10mmHg持续12小时。CVP升高到4mmHg，肾功能恢复。
（2）高张盐水治疗高颅压的回顾性研究
十年后，关于高张盐水的回顾性研究，8位患者对甘露醇产生抵抗，此时给予23.4%的高张盐水进行治疗，如下图示：
图 高张盐水治疗后患者的颅内压变化情况
（3）高张盐水治疗高颅压的动物实验研究
几年后，对于不同制剂对颅内压影响的动物实验也证明，高张盐水确实对颅内压有很好的降低的作用，如下图示：
2002年单剂23.4%高张盐水对不同部位高颅压的作用，研究显示不管是对于患侧或者健侧，血肿周围以及后颅窝都有显著的降低作用。如下图示：
高张盐水现在的应用研究
1. 2008年高张盐水治疗脑疝的研究发现，高张盐水对脑疝有逆转作用，如下图示：
图 脑疝逆转的预测因素
2. 2009年脑外伤患者使用23.4%高张盐水30ml的多参数研究。
图 ICP的相关研究
图 CPP的相关研究
图 MAP的相关研究
3. 2002年不同渗透压对高张盐水的反应发现，不管颅压在什么程度，高张盐水对颅压都有降低的作用。如下图示：
4. 安全性
检索文件发现，目前临床上运用高张盐水导致中央髓鞘溶解症的风险并不高。但是有三类患者不适宜用高张盐水降低颅内压，第一类是恶液质患者，第二类是长期大量酗酒的患者，第三类是慢性高钠血证的患者，此三类患者在临床上使用高张盐水出现中央髓鞘溶解症风险比较高。
临床上降低颅内压使用甘露醇对肾脏的影响比较大，但是研究发现高张盐水治疗颅内压增高血钠控制在155以内对患者肾脏影响最小。
高张盐水在将来的应用想象
1. 针对临床治疗中高张盐水好还是甘露醇好？呼唤未来大样本RCT研究。
2. 未来高张盐水治疗高颅压面临的问题
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