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各位专家，各位同道，大家好。我是昆明市中医院、云南中医药大学第三附属医院的主任医师刘明，同时也是云岭疏调学派的成员，国医大师张震的学术继承人。今天我和大家共同探讨的题目是：危重症救治与中医三证三法的临床应用。今天的内容涉及的是重症医学，也就是重症医学科，那么我们先来了解一下重症医学科对危重症的救治。
重症医学科对危重症的救治主要包括三个方面：第一是生理机能的监测；第二是生命的支持；第三是并发症的防治。救治的目的是促进和加快重症医学患者的康复，这也是医学科学发展的必然之路。那么常见的危重症主要包括哪些呢？在重症医学科，或者说ICU病房里， 最常见的危重症有脓毒症、弥散性血管内凝血、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、多器官功能障碍综合征等等。今天我们重点讨论的是脓毒症 ，那么首先我们来了解一下脓毒症的定义。
脓毒症 (Sepsis)，是由感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。这里首先我们要强调的是这是由“ 感染 ”引起的，无论是细菌感染也好还是病毒感染也好，总之就是由感染引起的。同时，脓毒症还是各种严重感染、创(烧)伤、休克、外科手术后常见的并发症。严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)或者是循环的衰竭。按目前统计来看，其病死率大概在30～50%之间，远远高于脑卒中和急性心肌梗死，已成为临床危重症患者死亡的主要原因之一。全球每年有超过1,800万严重脓毒症病例，且患者数目每年以1.5%的速度递增，地球上每天大约有14000人死于该并发症。据推算，我国每年至少有300万例患者发生脓毒症，死于脓毒症者达100万人以上。可见它消耗我们的医疗资源和社会成本是非常高的。
那么 它的治疗难点 是什么呢？脓毒症的主要因素是病原微生物的侵袭，病原微生物包括病毒、细菌等，这些病原微生物侵犯了机体以后在机体内会释放内毒素、炎性介质，会引起免疫功能的缺陷，引起凝血功能的障碍，引起微循环的障碍等等不良情况。那么我们在临床当中，针对病原微生物上主要是使用抗生素，但是抗生素只能解决细菌的问题，病毒的问题到目前都没有太好的办法。拿新冠肺炎来说，这用抗生素是不能解决的，目前也并没有特效药。那么内毒素，炎性介质，免疫，凝血，微循环等问题我们该怎么办呢，这个就是我们治疗脓毒症的难点问题。
那么中医是怎么认识脓毒症的呢。中医学并没有提出过脓毒症的病名，但是根据其临床表现及证候特点将其归纳为伤寒、温病的范畴。那么脓毒症的病因病机是什么呢？病因是因外感六淫毒邪导致内生热毒、瘀血或损伤正气，正邪相争虚实夹杂终致发病。根据其临床表现主要归纳为“虚”与“实” 两类。 根据它的病情分期，我们归纳一下有三个阶段 ：一阶段是病变的 初期 ，是以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”，病情发展表现为“虚实夹杂”；二阶段是 极期 （就是最重的时候），突出表现为正衰邪盛及正衰邪衰，最终发展为脏器衰竭；三阶段是 恢复期 ，也就是说通过我们的治疗，将患者的病情控制并逐步恢复的时候，它多表现为正虚邪恋的状态。那么这三个阶段表现有哪些证型呢？我们一一来说。
初期最常见的有两个证型：毒热内盛证和瘀毒内阻证。毒热内盛证临床表现有高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。瘀毒内阻证临床表现有高热，或神昏，或疼痛状如针*刀刺**割，痛处固定不移，常在夜间加重，有肿块，有出血，舌质是紫暗的，脉沉迟或沉弦。极期常见有三个主要证型：气阴耗竭证、阳气暴脱证和内闭外脱证。气阴耗竭证临床表现有身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。阳气暴脱证临床表现有喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。内闭外脱证临床表现有高热持续不退，烦躁，神昏，出血，神疲气短，汗出，或四肢不温，甚者厥冷，脉虚弱无力。到了恢复期主要有两个证型：气虚阴伤、邪热内阻证以及气虚阳伤、 邪热内阻证。气虚阴伤、邪热内阻证临床表现为神疲乏力，五心烦热，腰膝酸软，低热，舌红瘦小少苔而干，脉虚细无力。气虚阳伤、邪热内阻证临床表现为神疲乏力，腹胀纳呆，四末不温，舌淡而胖，苔白而润，脉虚无力。
那么通过上面这些证型表现我们就发现，无论通过分期也好，常见的证型也好，我们在临床辨证施治上会出现一些难点问题。什么难点问题呢？患者大多数 病情复杂，累及多个器官和脏腑 ，而且危重症患者在ICU病房 经历过不同程度的抢救措施 （比如插管、透析、放置引流管等等抢救措施）以后，往往 患者的症状都变得不典型 。同时由于病情的错综复杂，患者一般大多会有几组不同性质的证候交织在一起。那么这个时候如何开展中医药的有效干预治疗呢？在这里我们就要介绍一下王今达教授以及他所提出的“ 三证三法 ”。
王今达教授是中西医结合急救医学的先驱。早年王今达教授就从王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》中得到启发，以血府逐瘀汤为主，配合西医治疗，成功救治了天津首例创伤后肝脾破裂并发大出血的这么一个患者，获得了成功。那么同时，我们通过临床研究中也发现，虽然急性危重病的病种复杂多样，但如果病情恶化、持续恶化，几乎都是殊途同归的共性结局。发现原属不同学科、不同专业的多种危重病，就现代医学而论，大多与严重感染、凝血功能紊乱，以及急性营养衰竭、急性免疫功能低下等相关。于是在中医药的应用过程当中，各位学者就提出主要治法为清热解毒、通腑攻下、活血化瘀、宣肺利水，针对临床“ 喘、满、昏、热” 并存，尤以“ 喘、满” 突出为特征，采用“ 肺实泻大肠”治法，并获得了一些满意的疗效。那么在这些研究和临床应用当中就总结认识到，危重症在中医治疗中一定要把握其优势，时刻注意与现代医学的密切配合，做到中西医之间的优势互补。在具体辨证上，舌诊和脉象应是最具有可信度的客观指标，基本上能反应病情的实质，应该重点强调。而对于个别与舌脉情况不相符的症状，应适当有所取舍，灵活辨证施治。同时在长期的临床实践中我们也得到了重要的启示：在危重症的救治中，要在繁多的病种个性中寻找共性，并要着重从运动发展的眼光出发，强调其整体观。因此，王今达教授针对危重症救治要点和过程的转归总结归纳了“三证三法”，这大体上已把握了的病证特征和救治*法大**。
那么是哪 三证三法 呢？ 第一证是毒热证 ，我们可采用清热解毒法。 第二证是血瘀证 ，我们可采用活血化瘀法。 第三证是急性虚证 ，我们可采用扶正固本法。他归纳出的这三个为主要特征的证型，其反映的思维方法是注重共性，以一持万，抓住关键，调控全局。那么在有了王今达教授三证三法的临床应用指导下，我们又学习了国医大师张震的证候学研究理论，于是我们发现，在临床应用当中，我们可以把三证三法用张震老的证候学理论体系进行剖析。这样做之后我们就发现，可以更好抓住关键，更好的寻找共性，对治疗临床急危重症有较好的指导意义和实用价值，更具有临床可操作性。
大家都知道，张老是我国研究证候学的先驱，对证候的结构和层次的原理进行了系统深入地研究，提出了创新的理论，探索阐述了中医疑似证候之间的鉴别诊断规律，在归纳分析证候自然层次的基础上，提出新的证候三级分类法，并身体力行用于临床诊疗实践，验证了其可行性，得到了中医学界的认可。那么张老的证候学理论，主要是指两态三三构型的规律。那么这个图是张老的证候层次结构的示意图，在其证候学理论体系当中就提示，病机与证候是由多种要素组成，论静态结构是有核心、基础、具体证候三个层次，动态的有原发、继发、夹杂三种表现形式。按照张老的证候学理论来分析病情，在临床应用当中确实可以起到事半功倍的效果，那么我们来具体的认识一下张老的证候学理论。核心证候是构成证的根本与核心，其核心的主要是阴、阳、气、血、精、津、液、营、卫、虚、实，寒、热、风、湿、燥、火、痰、食，饮等。基础证候是最基本的合成形式，分为正虚类与邪实类，如：气虚证，血虚证，阴虚证，气郁证，痰湿证，火毒证等。病位证候主要是提示病变所在的部位，比如脏腑、经络等等。具体证候则由基础证与病位证共同组成的，它揭示出病证性质、标明了病证部位，较全面完整的明确了其详细情况，比如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热等。
接下来我们 按张老的证候层次结构理论来静态的分析三证三法 。首先我们来分析三证的第一证：毒热症。毒热症的核心证候热证，基础证候就是毒和热，因此我们就抓住核心的本质，就是毒和热。病位主要是累积在脏腑、经络、三焦。那么得出的具体证候在毒热证当中主要有：邪毒袭肺，热毒炽盛，阳明经热，热结肠腑，热入营血，热入心包，血热动风，热盛迫血等。其次我们来分析三证的第二证：瘀血证。瘀血证的核心证候就是瘀和毒，所以我们要抓住瘀和毒这两个核心。基础证候就是血瘀和毒瘀，我们同样要抓住血瘀和毒瘀这两个关键信息。具体的证候大多表现为瘀毒内阻，邪毒内蕴。最后我们来分析三证的第三证：急性虚证。急性虚证其核心证候就是虚。基础证候是气、血、阴、阳的虚衰。具体证候常表现为气阴耗竭，阳气暴脱，脏腑虚衰。那么我们通过张老的证候层次结构的动态结构来分析三证三法，发现它们也有原发、继发和夹杂的证候。这样分析下来，对于中医危重症的三证三法的临床运用，就更具有特征性，更具有临床可操作性，更能概括其重点，对我们的临床救治有更好的指导意义。
今天我们就暂时讲到这里，下期我们将继续探讨脓毒症的中西医结合防治中的具体要点，谢谢大家。