4月18日，一名自称北京大学第三医院肿瘤内科医生的知乎用户“张煜医生”，在知乎连发两条动态。在其中一条动态中，他指出，在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该会人财两空的，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。
那么,为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？张煜医生坦言，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。
我认为，目前医疗最大的问题并不是以药养医，而是监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为，由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益，是导致医患纠纷增加的重要因素，同时这也是导致普通民众认为看病难看病贵的重要原因。部分医生作恶的后果由全体国民一同承受，这非常不公平。
这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院，还包括多家三甲医院的肿瘤医生，甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。更有甚者，高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑，可能有高达1/5以上的患者被更改了标准治疗方案，当然，小错就更多。
坦率地说，胡乱更改标准治疗方案可谓肿瘤治疗中危害最大的一种行为。
去年十月，张煜看到了一名胃癌肝转移患者的病历，此患者是一名50岁的卡车司机，名叫马进仓。此前在上海一家三甲公立医院普外科副主任医师L处接受治疗。
张煜认为L医生的方案显示了其“肆无忌惮”，利用患者的无知和求生欲望获益。
（1）让患者进行NGS测序：2万左右的花费。L医生给患者采用的NGS是目前认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测。也就是说，做完的NGS结果几乎没有任何参考价值。
（2）采用奇葩的二线治疗方案。任何一个知晓肿瘤药物治疗基本知识的医生都知道，这个方案完全不合理。标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案，目前认为这是最可能有效的治疗方案之一，并且花费较低。但强行改成上述奇葩方案后花费急剧升高，并且完全无效。
（3）向患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗：每次治疗费用多达3万。目前临床都认为NKT治疗对晚期肿瘤几乎完全无效，因此国家三令五申禁止NKT治疗收费，仅限于免费的临床研究。
（4）滥用辅助用药：L医生开具了很多辅助药物，诸如日达仙之类。当然日达仙本身是不错的药物，但是确实不适合用于经济不宽裕的患者，性价比太低。他继而怀疑，L医生找的这一个基因公司，很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。
而L医生认为，这名他于去年7月份接诊的50岁的晚期胃癌患者，罹患的是一种罕见胃癌，这种有家族遗传性、恶性程度高、生存周期远低于普通胃癌的癌症，是没有规范的诊疗指南可以遵循的。
这种罕见病例，有研究的价值。他在诊疗过程中查文献，思考治疗方案，给出了那份“激进”的诊疗方案。
嘉宾：范贞
北京百瑞律师事务所医疗纠纷专业律师
北京市法学会学术委员会委员
中国抗癌协会医学伦理学专业委员会委员
方弘：张医生认为标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案，目前认为这是最可能有效的治疗方案之一，并且花费较低。但L医生强行改成上述奇葩方案后花费急剧升高，并且完全无效。这种做法合法吗？
范贞律师：国家有诊疗指南，诊疗指南是规范医生的诊疗行为的技术性标准，通常就是应该按照一线二线的方式用药。本案中可能有些事实需要确认，患者的姐姐好像也是类似的病，甲胎蛋白非常高，大概有5000多近1万的值。通常情况下，所用的药是针对甲胎蛋白没有特别高的情况，这个患者是甲胎蛋白阳性的结果，他姐和他都有这个病，可能跟遗传因素有关。
所以，结合这个患者之前做基因检测，直接选用二线药或者说三线药可能有一定的合理性。但是，这里存在一个问题，有些药可能不在适应症范围内，超适应症用药本身就违反了国家诊疗指南，或者违反了国家药典、用药管理规范，这个行为本身是存在过错的。这个行为可能需要通过医院的医学伦理委员会的审查，患者能不能受益，综合判断才行。所以，这个用药我觉得是不合适的。
方弘：L医生的行为违不违反相关的法律规定或者说违不违反医疗的最基本的准则呢？
范贞律师：一般在治疗上，比如用药按说是优先从一线用药，在有证据的情况下，可以直接跳到二线，但是必须要有证据。基因检测以后，证明了三类药物对这种癌症基因型可能根本无效。与其耽误患者的治疗，还不如直接二线或三线，不能说没有完全按照一线用药就是错的，不能这么判断，但必须要有证据。用的药患者能受益，这是基本的前提。
方弘：显然，他到底能不能受益是没有办法证明的，因为人已经去世了。广大肿瘤患者比较关心的问题是，如果不采用指南标准的治疗方案而改用其他的方案，那么这种做法对于患者来说，是不是可以认定为直接侵权行为，或者说患者遇到这种情况该怎么维权？如果是群体的问题，相对于医疗行业，什么样的方案是标准方案、指导方案，作为患者其实很难去了解，或者无法了解。您怎么看呢？
范贞律师：对。因为肿瘤的技术比较复杂，用药的方案可能对多数人是适用的，但是针对到具体的某一个患者，根据其病理类型以及基因型，可能对某种治疗方案有效，对某种治疗方案本身就是无效的。
现在，咱们国家特别强调精确治疗，精确治疗实际上就是个性化治疗，什么样的方式对患者治疗最有效，还要考虑到经济状况，未必一定会按照国家诊疗指南上的一线二线来。
所以，在考虑用药的时候，首先要跟患者解释清楚，要让患者知情同意，还要考虑经济情况或者医保报销情况，来综合来判断。如果患者适合诊疗指南中一线用药的情况，而医生选择了二线用药，这本身就是错的。但如果患者本身对一线用药治疗是无效的或者疗效很差，那么医生可以选择二线用药。
方弘：如果没有统一标准的话，作为患者就更无法识别自己是不是被过度医疗了，或者说自己是不是被侵权了，因为患者根本无法了解医生给的方案是不是医生擅自决定的。作为患者来说是不是就无计可施了，没有任何办法只能被动接受？
范贞律师：在判断一个医疗行为是不是合理的时候，需要专业人士从专业角度来判断。本案中的L医生，他后来还有超范围用药，用一些安罗替尼、培美曲塞等这些适应肺癌的超适应症用药，超适应症用药本身就是错在医疗过错的。
为了解决这个问题，咱们国家还是有一些办法，通过伦理委员会伦理审查来评价超适应症用药是不是合理，患者能不能受益。虽然是超适应症用药，即使患者将来治疗效果不好，通过这个流程，可能也就不存在违法性了。
方弘：现在国家卫健委已经介入调查了，您觉得行政部门会给予医院或者是某些医生怎样的处罚呢？
范贞律师：卫生行政机构监管的话，肯定要调查事实，在事实基础上做处罚，如果存在违反管理规定的行为，可能会有处罚。
第一，超适应症用药的问题，包括他使用了适用于肺癌的培美曲塞和安罗替尼的问题，还有使用了乳腺癌的他莫昔芬的问题。L医生超适应症用药，可能没有经过医院伦理委员会的审查，这个方面肯定是存在过错的。
第二，他有一个细胞的治疗叫 NKT免疫治疗，这种治疗是不允许收费的，处于研究阶段。但是，如果他所在的医疗机构有国家准许开展这项治疗的资质的话，可以收费，没有这个资质的不能收费。如果确实存在违规，会对他进行行政处罚的。从民事角度，如果培美曲塞和安罗替尼这些超适应症用药，导致患者病情恶化或者死亡，他也要承担民事赔偿责任。
方弘：在这个案件当中，作为死者的家属，可以根据这几点去主张医院的赔偿吗？
范贞律师：这要看卫生行政部门对事实的认定，我们只是根据网上的情况做推测，不一定是准确的。关于超适应症用药需经过伦理审查这个问题，可能很多临床医生都忽略了，特别是在肿瘤治疗方面，超适应症用药的时候，需要伦理的进行审核、判断，很多医生可能没有这种意识，就没有经过这个流程，本身就存在超适应症用药的问题，存在医疗过错。
如果患者对治疗不满意或者有其他的损害，存在不良反应，这种情况下医生是要承担损害赔偿责任的。提醒广大医生应该在这个方面需要加以注意。如果医生发现了比如甲胎蛋白很高的这种胃癌，通过某种方式治疗效果很好，但是他没有经过伦理审查，那么将来他要发表这篇文章的时候，杂志可能不受理他的文章。因为，他没有经过审批，没有伦理的批件，文章就发表不了，这种研究相当于白费了，这个也是需要提醒医生的。
方弘：该走的程序必须走，走了这些程序，治疗方案才会更稳妥，也会对患者更负责任，同时自身的法律风险也会被弱化。但是，这个事情之所以引起广大网友的关注，可能每一位患者或者是患者家属都深有感触，患者进了医院以后，基本上医生叫干嘛就干嘛，没有任何的主动性。但是最后又是自己在承担后果，无论是病痛还是手术，甚至是死亡，这些后果通常是不可逆的。对于医院医生的责任心以及诊疗行为的规范专业怎么来监管？
范贞律师：这个问题要从两个方面来考虑。第一，既要严格规范治疗，同时还要根据每个患者的病情、基因来做适当的调整。我们应该有一个基本的理念，咱们国家的医生绝大多数都是有仁义道德，非常讲仁心的，可能个别医院的医生存在利益驱动下滥用药的情况，但我相信绝大多数的医生都是很好的。当然在选择治疗方式时可能要注意一些特殊情况，比如患者经济情况很差，对于这样的患者，如果花了很多钱只能延长几个月生存期的话，患者是不是能接受，这个需要跟患者做更多的沟通，让患者来做选择，尊重患者的选择权。
第二，监管人员可能都不是搞临床的，会存在一些滞后性，或者说有些跟实际有脱节的地方，需要一个专家委员会将来制定更详细的指南或者规范，进一步规范医生的诊疗行为。
方弘：孙思邈的《大医精诚》中有几句话特别打动我，尤其当我在陪自己家人问医时，看到医馆挂着这幅字时，感慨万分。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。”
癌症治疗真的这么黑吗？癌症真的那么可怕吗？癌症治疗只能化疗手术放疗吗？我们的认知太有限，期望更多医生都能秉承“大医精诚之心”，见彼苦恼，若己有之！