关于冻伤的概念

冻伤 是寒冷季节或从事低温下作业人员的常见急症, 其中重度冻伤因病程长、 治疗复杂、 致残率高，给患者身心带来极大危害。

通常气温随海拔升高而逐渐降低，海拔每升高1000m，气温下降６℃。高原地区通常气温较低，并且干燥多风，因而冻伤是高原高寒地区常见病之一。

病生理变化

国际荒野医学协会发布2019 版《 指南》， 将冻伤的病理生理精简归纳为 4 个重叠的病理生理阶段 , 即预冻期、 冻融期、血液淤滞期和晚期缺血期 。

（ 1 ) 预冻期, 包括组织冷却, 伴有血管收缩和缺血, 没有实际的冰晶形成。神经元冷却和缺血会产生感觉过敏或感觉异常。

（ 2 ) 冻融期, 冰晶在细胞内（ 快速冻伤时) 或细胞外（ 缓慢冻伤时) 形成, 引起蛋白质和脂质紊乱、 细胞电解质转移、 细胞脱水和死亡，解冻过程可能引起缺血、再灌注损伤和炎症反应 。

（ 3 ) 血液淤滞期, 血管在收缩和扩张之间波动, 血液可能从血管中渗出或在血管内凝结。

（ 4 ) 晚期缺血期, 由包括血栓素、 前列腺素、 缓激肽和组胺介导的炎症反应, 微动脉和微静脉的间歇性血管收缩、 继续再灌注损伤, 大血管内血栓的形成等一系列活动引起的进行性组织缺血和梗死。

2019 版《 指南》 强调 微循环破坏是导致冻伤后细胞死亡的主要因素。

冻伤的分类

2019 版《 指南》 冻伤按损伤的性质可分为 非冻结性冻伤与冻结性冻伤 。

（1）非冻结性冻伤： 通常发生在暴露的皮肤上, 如脸颊、 耳朵或鼻子; 可能发生在冻结性冻伤之前, 冻伤后组织内不会形成冰晶, 也不会发生组织损伤; 用衣服温暖皮肤、 直接接触或用手捂着鼻子呼吸后, 麻木和苍白很快就消失, 不会发生长期损害。

（2）冻结性冻伤： 出现后, 应立即采取防护措施以防止冻伤的进一步发展。

冻伤的分度与临床表现

2019 版《 指南》 仍然根据损伤范围将冻伤分为 4 度。

（ 1) Ⅰ度: 引起麻木和红斑, 有轻微的表皮脱落, 轻度水肿。

（ 2) Ⅱ度: 皮肤表面起水疱, 水疱内可见透明或乳白色液体, 周围有红斑和水肿 。

（ 3) Ⅲ度: 产生出血性水疱, 表明损伤已扩展到网状真皮内和真皮血管丛下方。

（ 4 ) Ⅳ 度: 通过真皮层, 并涉及相对无血管的皮下组织, 坏死延伸至肌肉和骨骼。

2019 版《 指南》 与既往指南一样, 为简化冻伤分类方法, 在解冻前及进行影像学检查前将冻伤分为轻度和重度损伤, 其中轻度损伤包括Ⅰ、 Ⅱ 度损伤, 没有或仅有最小预期的组织损失;重度损伤包括Ⅲ、 Ⅳ度损伤, 指深层预期的组织损失。

冻伤的症状: 在冻结状态下，冻伤局部皮肤麻木、呈蜡样,肤色呈灰色或白色，冰冷僵硬。随着冻伤伤度不同,冻结融化后的体征也不同：肤色由苍白转为微红、红、暗红、紫红、青紫、紫蓝，甚至青灰色3轻度或明显水肿；无水疱或出现较大浆液性水疱，或散在血性水疱,或厚壁血性小水疱;局部可有不同量的浆液性渗出或血性渗出；局部感觉过敏或迟钝，甚至消失。

冻伤的诊断: 根据寒冷环境暴露史、受冻部位的局部表现,以及冻结部位融化后出现的红肿、水疱，甚至组织坏死等症状、体征进行诊断。冻伤初期,特别是处于冻结状态时难以分度,可根据冻后24～72小时后的体征发展状况进行回顾性诊断。

冻伤常发生的部位

冻伤的发病部位:多发生于身体末梢部位，以足部最多，其次为手，耳、鼻、面颊也占一定比例。

冻伤的院前救治措施

1、低温症治疗： 低温症常伴随着冻伤, 并导致外周血管收缩, 损害四肢血液循环。轻度低温症（ 32. 0 ~ 35. 0 ℃ )可与冻伤同时治疗。2019 版《 指南》 建议在治疗冻伤之前, 应有效治疗中度低温症（ 28. 0 ~ 31. 9 ℃ ) 和重度低温症（ < 28. 0 ℃ ) , 措施包括脱离寒冷环境、 增添衣物、 静脉内液体复温等。

2、补水： 冻伤可导致血液淤滞, 适当的水合作用和避免血容量过低对于冻伤组织功能的恢复很重要。 如果患者可以吞咽而不呕吐, 可以口服补液盐; 如果患者出现恶心、呕吐或精神状态改变, 应给予静脉输注生理盐水以维持正常的尿量。静脉输液应在输注前加热（ 最低温度为 37 ℃ , 以40 ~ 42 ℃ 为佳) , 然后以 250 mL 等小剂量快速输人以防止液体冻结。2019 版《 指南》 建议, 静脉输液中应优化补液量, 以防止临床脱水。

3、低分子右旋糖酐 ： 静脉注射低分子右旋糖酐, 可通过防止红细胞聚集和微血栓的形成来降低血液黏稠度, 加热后使用。2019 版《 指南》 建议, 如果不考虑对患者进行其他全身 性 治 疗, 如 溶 栓 治 疗, 则 应 给 予 低 分 子 右 旋 糖酐。

4、布洛芬 ：

布洛芬是一种特异性的血栓素*制剂抑**,能够有效减轻冻伤造成的组织损伤, 已被纳人冻伤的规范化治疗方案[ 4-8] 。2019 版《 指南》 建议, 现场条件允许时, 可考虑使用布洛芬, 以每天 12 mg / kg 的剂量开始, 每天 2 次（ 最低限度地抑制有害的前列腺素) [ 14] ; 最大剂量为 2 400 mg / d,每天 4 次。

5. 个性化治疗

5.1非有效解冻的冻伤治疗:

2019 版《 指南》 对非有效解冻场景提出针对性的治疗建议, 包括: （ 1 ) 合理使用敷料。在冻伤部位、脚趾和手指之间敷上清洁、干燥的纱布或无菌棉质敷料。（ 2) 移动和保护。如果可以及时就诊, 条件允许下避免冻结四肢活动, 足部冻伤患者不下地行走 ; 如果不可避免地要用冻结四肢活动, 则应将患肢垫住、 夹住并保持不动, 以最大限度减少额外的损伤。

5. 2.有效解冻的冻伤治疗

（1）快速复温： 伤后 2 h 内现场条件允许下尽快温水复温; 避免其他热源, 例如火、加热器、烤箱, 以免造成热灼伤。 温水快速复温比自然缓慢复温效果更好, 温水复温前应使用温度计测量水温到 37 ~ 39 ℃ 或者将未受伤手放在水中至少 30 s, 确认水温安全以避免烧伤。当冻伤部位呈现红色或紫色外观并且变得柔软时, 表示复温有效; 及时将受伤组织风干、 避免擦拭, 以最大限度减少进一步的损害。 2019 版《 指南》 建议, 只要条件允许, 现场温水复温是冻伤治疗的第一步。

（2）合理使用消毒液： 大多数伤口易感染, 在温水中加人消毒液, 如聚维酮碘、 氯己定等, 可减少皮肤细菌生长。 2019 版《 指南》 建议, 如果患肢出现严重水肿, 在复温的同时可向水中添加消毒液, 以有效降低蜂窝织炎的发生率。

（3）止痛： 在复温期间, 可根据患者的具体情况使用止痛药, 如非甾体抗炎药或阿片类镇痛药来控制症状, 以减少患者的疼痛。

（4）被动解冻： 被动解冻是启动复温过程的合理措施; 若无法进行现场复温, 则应允许被动解冻。通过移动到较温暖的位置, 并用患者或护理人员的邻近身体热量进行复温, 可以实现缓慢复温。

（5）水疱处理： 冻伤部位水疱处理不当容易继发感染, 现场环境和条件有限不利于水疱清除。 2019 版《 指南》指出, 不宜进行现场水疱处理, 尤其是出血性大水疱。 如果水疱透明、 充满液体且在疏散过程中极易破裂, 则应在现场进行水疱液抽吸、 使用干纱布敷料覆盖创面以将感染风险降至最低。

（6）外用芦荟膏： 观察性研究显示, 芦荟膏可通过减少前列腺素和血栓烷的形成来改善冻伤结局 。2019 版《 指南》 建议, 在使用敷料前, 可将芦荟膏应用于局部解冻的组织。

（7）减轻水肿： 冻伤部位解冻和复温后导致缺血组织的再灌注, 易出现局部组织肿胀, 若不及时采取有效的预防措施, 易并发筋膜室综合征。2019 版《 指南》 建议, 为减轻局部组织水肿和避免筋膜室综合征的发生, 应采取以下预防措施。 1) 保护创面, 使用大量干纱布敷料覆盖创面, 并宽松包裹解冻部位以防止肿胀压迫敷料下的组织。

2 ) 移动和保护, 如果冻伤部位被动解冻已经发生, 则需要持续穿靴子或内靴以压缩肿胀; 即将解冻的患肢避免用于行走、攀登或其他活动, 应加以保护以防止进一步的创伤。

3 ) 抬高患肢, 必要时将解冻患肢抬高到心脏水平以上, 以利于减少体位性水肿的形成。

（8） 吸氧： 解冻组织的恢复情况取决于解冻后组织的氧合程度。 相关研究显示, 皮肤温度随着吸氧浓度分数的降低而降低, 高氧会引起四肢血管收缩。 2019 版《 指南》 建议, 对于非缺氧的患者, 不提倡使用氧气; 若患者处于低氧状态（ 脉搏血氧饱和度 < 0. 88) 或在高海拔地区（ 海拔 > 4 000 m) , 可通过面罩或鼻导管给氧。

冻伤的预防

1、冻伤的一级预防 ： 当组织的散热能力超过局部组织灌流产热能力，软组织失去抗冻结能力时，冻伤就会发生。为了防止发生冻伤，必须确保组织足够的灌流，同时最大限度地减少热损失。

（１）维持周围循环血流。

确保局部组织灌流的措施包括：①保持足够的体温和充足的体液；②尽量减少对灌流影响的已知药物；③用衣物遮盖暴露部位，防止寒冷导致血管收缩；④最大限度地减少血流受限，如不穿紧身衣物、鞋袜，或长期制动；⑤确保足够的营养；⑥在严重缺氧条件下辅助供氧。

（２）运动。 运动是保持周围循环灌注的有效方法，因为运动能增加低温状态下周围血管的舒张水平和 舒 张 频 率，因 而 对 冻 伤 有 较 好 的 预 防 作 用。

（３）减少组织在寒冷中的暴露。

措 施 主 要 包 括：①避 免待在易产生冻伤的危险环境，特别是－１５℃以下；②避免皮肤潮湿；③避免出汗后浸湿手脚；④适当增加衣物，隔离并保护皮肤；⑤确保能够根据环境变化做出适当行为反应；⑥使用化学暖手脚设备，用电暖脚器维持外围温度；⑦在机体产生极度麻痹、疼痛或冻伤情况继续恶化时，可采用“冷抑制”方法。研究表明，润肤剂并没有预防冻伤的功效，甚至可能增加冻伤的风险。早期发现感觉异常，可能提示肢体有被冻伤的危险，应当用附近同伴的腋下和腹部温暖患者肢体。

２ 冻伤的二级预防： 如身体被部分冻结，应及时摘掉身上首饰和其他装饰材料，不要用冰雪揉搓患处。为防止进一步损伤可采取以下措施。

（１）避免再冻伤： 如果周围环境会让解冻组织再次冻伤，则必须在保证冻结组织安全的情况下才能持续解冻。在解冻中，前列腺素和血栓素释放可引起血管阻塞、血小板聚集及血栓形成，最终细胞损伤，再冻伤组织解冻后会进一步增加这些炎症介质释放，从而造成损伤加重。

（２）自行解冻 ： 如果不能立即获得快速加热，大部分冻伤会自动融化，因而不要刻意将组织置于零度以下，这样会增加组织冻结持续时间，容易让组织接近冰冻，导致进一步损伤。如果环境条件允许，应选择自动或者缓慢融化。

高原冻伤治疗

（1）高原冻伤发病特点

高原冻伤是寒冷与低氧因素复合作用引起的损伤，其主要发病原因也是冷暴露。高原环境除低压低氧外，还伴有低温、大风、气象条件多变等特点,随着海拔高度的增高及风速的加大，明显增加患高原冻伤的危险。高原地区天气多变,使高原冻伤一年四季均可发病，只是冬季发病率高于其他季节。高原地区天气多变、地形复杂、交通不便，给及时救治高原冻伤带来许多困难。只有极少数患者在冻后6小时内被送到医院接受早期治疗，约半数患者冻后2天内得不到救治。延误救援和后送往往使患者失去早期救治的机会，使损伤加重、预后不良。

（2）高原冻伤患者的特点

高原冻伤多见于青年人，如登山者、滑雪者及高原作业人员。高原世居者已适应高原低氧、寒冷环境,高原冻伤发病率低;高原移居者低氧习服和冷习服程度相对较低,患高原冻伤的可能性相对较高。受低氧的影响，高原军事作业时人体更易疲劳，甚至出现体力耗竭，增大患高原冻伤的危险性。防寒知识丰富、防护工作充分，识别高原冻伤早、救治及时，可明显减轻损伤程度和伤残率。

（3）高原冻伤伤情的特点

高原冻伤主要累及足、手、鼻、耳、颊部，手足是高原冻伤的多发部位。与平原冻伤相比,高原重度冻伤所占比例明显较高,约占冻伤病例的一半，常需切痂、截肢或做植皮手术。海拔5200米以上及冬季发病的高原冻伤，其损伤程度较重、损伤面积较大。而且，高原重度冻伤致残率有高于平原重度冻伤的趋势。

（4）高原冻伤治疗的特点

目前，高原冻伤的临床表现、诊断标准及治疗基本上与平原冻伤相同。高原冻伤治疗原则是在全身支持疗法的基础上，采取快速复温、局部药物治疗、改善局部血液循环、抗感染等治疗措施。高原低氧习服后常患高原红细胞增多症,患者血液黏度增高，血液循环状况更差。因此，长时间移居高原者,患高原冻伤后，治疗时更应注意改善局部血液循环状况，可采用等容稀释法治疗，使血红蛋白浓度及红细胞数趋近正常,改善血液流通性能。

冻疮的治疗

1.冻疮临床特点

冻疮的病因:在寒冷(0℃～10℃)、潮湿条件下，如果手足不能保持温暖和干燥，冷暴露数小时即可发生冻疮。冻疮多见于我国南方秋季和春季。

冻疮的症状:局部皮肤红肿、有硬结、发热、痒感、疼痛，重时可出现刺痛，此后麻木。虽不造成永久性损害，但易复发。

冻疮与冻伤的区别：冻疮与冻伤的发病原因、症状和体征不同。冻疮系长时间湿冷环境暴露引起的非冻结性损伤，冻伤则是短时间严寒环境暴露引起的冻结性损伤;冻疮皮肤紫红、肿胀、硬结，可形成溃疡、糜烂，而冻伤在冻区融化前局部苍白、冷、硬，融化后红肿、有水疱。冻疮与冻伤的最大区别就在于冻疮发生时皮肤无冻结。

2.冻疮的治疗

冻疮不治疗可自愈，适宜的治疗可促进痊愈。做好保温，防止进一步冷暴露。脱掉潮湿、紧身的衣服，换干燥、洁净、舒适的服装。轻轻洗涤伤处并使之干燥。抬高患肢,用温暖松软的服装覆盖使之复暖。有条件时可外涂冻伤膏，如1%呋喃西林软膏或5%磺胺嘧啶锌霜。

失温自救互救

在户外活动过程中，预防失温症除了选择适当的御寒衣物外，掌握一些科学知识及自我保护措施很关键。在户外，对于失温患者而言，时间就是生命，队友就是希望。而作为救助人，掌握失温救援的方法，才能真正帮助患者脱离险境。无论救援现场状况有多复杂，你都要做到以下几步：

第一步：安全转移

在众多发生的野外环境下失温意外事故案例中，遇难者都是暴露在恶劣的环境中引发失温。

当你的队友在这样的环境下出现失温症状，救援的第一步是将他转移到安全地带。而错误的做法是继续暴露在风雪之中。治疗失温要从止住体热的流失开始，将伤者移出吹风和湿冷的地方，不再暴露于寒冷的空气中。

错误做法：继续暴露——在队友出现失温症状时对其不管不顾，或者直接在垭口、山顶等暴露地带进行救援，风雪环境中的患者会加剧失温。

风是失温加剧的重要推手，在风寒效应的影响下，患者身体的热量会很快被冷风带走，加剧失温症状。

正确做法：转移或扎营——立即停止户外活动，将患者转移至避风处，躲在岩石等遮挡物后方。必要时搭建帐篷进行救援。在转移过程中，需要注意对患者轻放平移，失温下的人体十分脆弱。搬运患者时应非常小心，因为心肌组织在低温下很不稳定，外来刺激容易导致心室震颤。安全转移到避风处是失温救援的第一步，接下来，第二步你要做的是尽可能阻止患者的体温流失。

第二步：冷面隔离

患者被安全转移到避风处后，冰冷的地面仍然会继续蚕食宝贵的热量，此时救援队第二步是将人体与地面隔绝开来。身体的热会在环境影响下，经过蒸发、辐射、对流及传导而降低。

错误做法：接触地面——如果让患者直接躺在地上，或者帐内没有铺设睡垫，地面会像一只贪婪的手，将患者仅存的热量一点点拽走。

传导是身体热量流失的途径之一。如果任由患者直接躺在湿冷地面，热量就会传导向地面，体温会进一步降低。

正确做法：隔绝地面——在转移患者之时，救助人要迅速使用睡垫将患者与地面隔绝，防止患者的核心体温继续流失。因为热量会从高温物体传导到低温物体，对于患者而言，热量会从身体流失到冰冷地面，睡垫的作用便是阻隔地面，减缓热量传导过程。安全转移到避风处，用睡垫进行冷面隔离，失温救援的第三步是更换潮湿衣物，因为潮湿的衣物也会带走热量。

第三步：干燥处理

患者出现失温症状时，可能在风雪中已经徒步很久，内层衣物已经被濡湿；外部雨雪也会打湿衣物。救助者要尽快帮助患者更换衣物，保持患者身体干燥，减少由于衣物潮湿带来的热量流失。人体穿着湿衣服比穿着干燥衣服的“失温” 速度快25倍。

错误做法：身着湿衣——如果任由被雨雪打湿的衣服贴在患者身上，身体会一直处于一个潮湿的小环境中。衣物中的水分成为传热导体，同时水分的蒸发也会带走更多热量。

正确做法：更换干衣，进入睡袋——无论患者穿了多少层衣服，只要被浸湿，都应迅速将湿掉的衣服全部脱下，用织物擦干患者身体，换上干燥衣物，用睡袋或厚衣物将患者全身包裹。脱掉潮湿衣物，让患者钻进睡袋。安全转移，减轻风寒效应；冷面隔离，减缓热量传导；干燥处理，阻止热量流失，失温救援是一场和“热量”的赛跑，做到前三点，已经减缓了热量的散失。此时，如果患者还没有恢复，则需要通过第四步，给患者输入热量，让患者“慢慢回温”。

第四步：核心区域加温

当患者失温严重时，会意识模糊，肌肉也不再颤抖，这也说明患者身体已经失去为身体供热的能力，此时将其放入再厚的保暖物中也无济于事，只能针对核心部位进行外部加温，对四肢进行加温是错误的。注意，抢救患者不能突然加温。

错误做法：搓手搓脚——一种常见的错误方法是搓手心脚心。首先，摩擦在患者有冻伤的情况下会造成二次伤害；其次，四肢温度升高会导致冷血回流冲击心脏。大量的冷血回流心脏会导致心率失调。严重失温的患者身体会进入一种自我保护状态，身体将温暖的血液集中在核心躯干，加热四肢会让冷血液加速回流到核心区。

正确做法：核心区域加温——核心区域加温的方式可以是热水袋、发热贴，对患者脖子、腋窝、腹股沟等核心区进行加温。可将热水袋包在手套或者袜子里，放在患者的腋窝、颈部和腹股沟处，这里的血管最接近身体表层。也可以一名身体温热的队友在睡袋中以体对体的方式直接温暖患者。通过核心区域加温，患者的热量得到补充，与此同时，真正让患者身体恢复产热的方法是补充能量，让患者自己温暖自己。

第五步：能量注入

人之所以会失温，便是身体的产热敌不过流失。而身体产热的源泉便是能量。失温严重的患者能量已经消耗殆尽，所以需要通过进食来补充，让身体尽快恢复供暖能力。但是，饮酒并不能补充能量。

错误做法：饮酒——让失温患者饮酒，是常见的错误做法。喝酒的确会有一种“暖和”的假象，但是随后会加快热量流失。酒精本身并不能给人体提供多少热量，而且它会造成血管的扩张，加快血液循环，由此加速了身体热量的散失，扩张的血管也会加速冷血回流到核心区域。如果我们把失温患者身体的热量比作火堆，喝酒也许会让火看起来更旺，但也会更快地把柴烧完。而摄入流质食物，就好像不断地添加柴，火堆便能越烧越旺。

正确做法：补充流质热食——失温救援的根本是身体恢复产热，所以为患者喂食一些流质状常温的高热量食物，如浓糖水、热巧克力等，让失温患者获得产热需要的能量。

低温环境如何CPR

重度失温患者心脏跳动非常缓慢和轻微，对外界力量的反应非常敏感，甚至在搬动患者的时候动作过大都会导致心跳停止而导致死亡！所以心肺复苏急救，尤其是心脏按摩，必须是在确认脉搏和心跳已经结束的情况下才能进行，否则适得其反！寒冷环境下，心搏骤停难以准确识别，伤病员的外周血管收缩和心动过缓导致脉搏难以触及、血压难以测得，特别在体温＜30 ℃时，部分伤病员出现体表湿冷、肢体僵硬、发绀、瞳孔固定、不能闻及心音、无可见胸廓起伏等类似死亡的临床症状，应依据心电监测进行判断，若存在规律的心电节律，应视为生命体征尚存，禁忌胸外按压，以免促发室颤。伤病员处于极度低温状态、心脏尚维持基本血流灌注时，应积极采取主动核心复温措施；体温继续下降、脉搏和呼吸频率逐渐减慢或难以测得时，心电图提示心搏骤停，应立即开始CPR，有条件时可采取体外循环。

低体温时的CPR与常温时不同，主要表现：

①循环血流多依赖胸泵机制，而非心泵机制；

②胸廓顺应性明显下降，须更大的按压力才可产生足够的胸腔内压力；

③体温＞30 ℃方可保证复苏用药的有效性和除颤成功率，强调CPR同时主动核心复温；

④心脏对强心药物的敏感性下降，应增加用药剂量，延长用药间隔；

⑤除颤反应阈值升高，如一次除颤不成功，不急于反复除颤，可在升温过程中不断实施；

⑥存在类似死亡的临床体征，核心体温未恢复至35 ℃前，不宜认定伤病员死亡而中断或终止CPR；

⑦高级生命支持仍以主动核心复温为前提，复温过程中血管扩张，须及时补充血容量。