淋巴结的确定
- 通过CT扫描(胸部、腹部和盆腔)±EUS(如果CT上没有发现转移性病变)确定病变范围
- 在考虑手术切除而不进行术前治疗的患者中，腹腔镜1可能有助于发现术前影像上有cT3和/或cN+病的患者的放射学隐匿性转移性疾病。如果腹腔镜术和细胞学检查是分开进行的，也应该进行腹膜冲洗。
- 在接受术前治疗的患者中，应考虑腹腔镜检查和腹腔冲洗。
- 腹膜细胞学阳性(在没有可见腹膜植入物的情况下进行检查)与不良预后相关，被定义为pM1病。
Siewert分类
所有累及胃食管连接部(EGJ)的腺癌患者都应评估Siewert肿瘤类型。
- Siewert I型：食管下部腺癌(常合并Barrett‘s食管)，中心位于解剖EGJ上方1-5 cm
- Siewert II型：位于EGJ的真性贲门癌，肿瘤中心位于EGJ上方1 cm和下方2 cm内
- Siewert III型：贲门下癌，肿瘤中心位于EGJ下方2-5厘米，从下方浸润EGJ和食管下部。
Siewert I型和II型的治疗如NCCN食管癌和EGJ癌指南中所述。
Siewert III型病变被认为是胃癌，因此应该按照NCCN胃癌指南中的描述 进行治疗。在某些情况下，可能需要额外切除食管以获得足够的切缘。
不可切除的治愈性标准
局部晚期
- 肠系膜根部或主动脉旁淋巴结的病变浸润在影像学上高度可疑 或经活检证实
- 侵犯或包裹主要血管结构(不包括脾血管)
远处转移或腹膜种植(包括腹膜细胞学阳性)
可切除的肿瘤
- 局限于粘膜的Tis或T1肿瘤(T1A)可能是EMR的候选对象(在有经验的中心)。
- T1b-T3：充分切除胃以获得阴性的显微边缘(通常是距离大体肿瘤的≥4cm)。
远端胃切除术
胃大部切除术
全胃切除术
- T4肿瘤需要整块切除受累结构。
- 胃切除应包括区域淋巴管-胃周淋巴结(D1)和沿腹腔轴线命名血管的淋巴结(D2)，目标是检查至少15个或更多的淋巴结。
D1和D2淋巴结清扫术的定义
D1淋巴清扫：需要切除胃和切除大网膜和小网膜(包括沿右、左心、小弯和大弯、沿胃右 动脉 的幽门上淋巴结和幽门下区的淋巴结)，并切除胃大网膜和大网膜(包括沿左、右心、胃 小弯和大弯的淋巴结、沿胃右动脉的幽门上淋巴结和幽门下区)。
D2淋巴结清扫：是D1加胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉沿线的所有淋巴 结。
- 不需要常规或预防性脾切除术。13当累及脾脏或脾门时，脾切除术是可以接受的。
- 考虑在选定的患者中放置喂养管(特别是如果术后可能建议进行放化疗)
胃
姑息手术
- 胃切除限于有临床保守治疗不能解决的症状(如梗阻或无法控制的出血)。
- 不需要淋巴结清扫。
- 在适合手术且预后合理的患者中，胃出口梗阻患者行胃空肠吻合术(开腹或腹腔镜)优于腔内支架植入术。
- 必要时可考虑胃造口术和/或饲管。