火郁胸膈兼腹胀：

《伤寒论》79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

1， 心烦 ——这个还是栀子豉汤的虚烦，还是 热郁胸膈 。

2， 腹满 ——这个才是本条的重点兼症，这个 腹满其实是热郁更深 ，不单单热郁胸膈还进一步往腹部壅滞，也就是热郁的程度相对更进一层。但是这个腹满和阳明实证是有所区别的因为这个我们一直再强调是无与有形之实邪相结，所以 只是单纯的腹满而没有明显的疼痛，也没有便秘不下的症状 。

3， 卧起不安 ——这个很容易理解为心烦不寐，懊擃之意，但是这个症状其实是 心烦和腹满两者相互交织在一起出现的 ，腹部胀满肯定会出现反复颠倒坐卧不安，而烦热也会出现懊擃之卧起不安，应该是两者相互都兼有。

4，栀子厚朴汤——其实这个是 栀子豉汤去豆豉加上小承气汤去掉大黄 ，何也？总体来说这个症状还是因为无形之郁热导致的气滞，不需要大黄去泄热通便，只需要枳实厚朴来行气除满。而这个郁热的程度较深较广，只取栀子的清泄，不需要豆豉的清透。两方相合两解胸腹之疾。

医案赏析：

《刘渡舟临证验案精选》一则:曹某某，女，72岁，住东城区首体南路。1995 年10月26日初诊。心烦懊擃持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为“神经*能官**症”，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不安，烦急时欲用棍棒捶击购腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠、惊惕不安，呕恶纳呆、大便不调、溺黄、舌尖红苔腻、脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴15g。服7剂药后，心烦减半，胸豁然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热末全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。

临床上我们对于神经精神症状，我们常用的经方大多数局限在柴胡加龙骨牡蛎汤，抵挡汤等，而这个患者典型的症状确实 心烦懊擃 ，且心烦不堪较剧， 并有典型的脘腹胀满如物阻塞之感 ，刘渡舟刘老给予栀子厚朴汤原方，未作加减7剂即可心烦减半，心胸畅通，由此可见我们对于疾病的认识， 对于疾病的诊断，关键在于我们医生的四诊搜集，同样的就诊患者，四诊获得的资料不同，用药也是截然不同，效果也是天壤之别。

火郁胸膈兼便溏：

《伤寒论》80条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

1， 医以丸药大下之，身热不去 ——理解这个首先要理解丸药大下之，关于丸药胡希恕胡老支持为巴豆剂，而巴豆剂是治疗寒秘的一个方子，属于热。所以说此条的意思是不是可以这样理解， 用热药治疗了太阳病，虽然邪热会内陷，但是身热还是不会除掉的 。

2， 微烦 ——我们说了火热内陷是不是应该是很烦，懊擃不安，甚至是胸中窒、心下结痛、腹满、少气、呕逆之属，而这个却是微烦而已呢？这就还是和大下有关系，和个人的体质差异有关系， 虚烦证就是一个火热之邪郁积胸膈 ，但是个人体质不同，出现的症状也是不同的。我们还是回头看看这个为什么是微烦呢？ 因为大下之后这种体质的人虽然火热之邪内陷，但是还有点中气亏虚的情况，不能够与邪气激烈抗争出现明显激烈症状，就是虽争但是不能胜之的症状，微微反抗之属。

3，由药测证，这个栀子干姜汤，栀子显而易见就是泄热除烦，干姜呢？是不是症状还有些下利、腹痛、腹满？毕竟大下之后此种体质之人应该会造成脾阳受损啊 。

4，另有医家，如陈亦人教授认为这两味药物配伍乃是具有苦泄辛开的作用，栀子泄热，以辛温干姜佐之，以“火郁发之”味理论支持，能加强宣泄郁热的效果，临床上也用栀子干姜汤治疗热郁气滞的胃脘疼痛有卓效。

栀子豉汤证的变证兼证：

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