患者高XX，男，51岁。主因发作性左上肢无力半年入院。既往“高血压病”史3年，血压最高达220/140mmHg。“脑梗死”病史半年。查体：Bp 127/86mmHg 神清，语利。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧Babinski's征(-)。
辅助检查：
1.头CT：右额顶叶腔隙性脑梗死（图1）。
图1
2.头MRI： Flair像示右额顶叶缺血灶（图2）。
图2
3.颈部MRA：右侧颈内动脉起始部重度狭窄（图3）。
图3
4.颈动脉彩超： 右侧颈内动脉起始部斑块，管腔重度狭窄(70%-99%)（图4、图5）。
图4
图5
入院诊断：
1.右颈内动脉起始部重度狭窄
2.右额顶叶陈旧性脑梗死
3.3级高血压 很高危
治疗策略：
1.口服辛伐他汀，稳定斑块。
2.口服阿司匹林，抗血小板治疗。
3.调整降压药，稳定血压。
4.尽早行右侧颈内动脉内膜切除术。
手术适应证：
1.患者有左侧肢体无力症状。头MRI所示颅内缺血灶与该症状存在定位关系。
2.颈动脉彩超显示右侧颈内动脉重度狭窄（>70%）；颈部MRA也显示右侧颈内动脉起始部重度狭窄。狭窄与患者的颅内缺血灶及肢体症状有因果关系。
3.尽管影像学检查提示患者为陈旧性脑梗死，且梗死面积不大。但患者肢体症状反复发作，说明患者目前右侧颈内动脉的供血区仍有灌注不足。因此应该尽早行颈内动脉内膜切除术。
术前评估(DSA)：
1.右颈动脉造影示：右颈内动脉狭窄部位位于球部以远，狭窄远端管腔明显变细（图6、图7）。狭窄段远端平下颌角及C2/3椎间盘水平（图8）。提示位置较高，操作难度较大。缝合时需精细操作，避免管径丢失，术后管腔狭窄。
图6
图7
（图8）
2.右颈内动脉颅内段造影示：右大脑前动脉不显（图9）。
图（9）
3.左颈动脉造影示：左颈内动脉起始部轻度狭窄（图10）。
图10
4.左颈内动脉颅内段造影示：左侧大脑前动脉A1段供应双侧A2，前交通动脉开放（图11）。
（图11）
5.椎动脉颅内段造影示：右侧大脑中动脉供血区显影，提示后交通动脉开放（图12）。
（图12）
术中监测：
图13
（超声科 王运涛执行）
手术过程：
1.显露颈动脉球部，标记颈总动脉、颈内动脉（红）、颈外动脉（蓝）、甲状腺上动脉及舌下神经（黄）（图14）。
图14
2.用剥离子剥离增厚的内膜（图15）。
图15
3.完整剥离内膜斑块（图16）。
图16
4.严密缝合动脉切口（图17）。
图17
图18 切除的动脉斑块，部分管腔几乎闭塞。
手术疗效：
1.术中TCD即时评价：
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视频显示：术中颈动脉血流再通后，TCD监测显示右侧大脑中动脉血流明显改善。
2.术后颈部CTA（图19）：
图19 颈内动脉起始部狭窄消失，管径恢复正常。
3.患者临床表现：
左侧肢体无力症状消失，自觉头脑反应较前敏捷，视物更加清晰。