丙肝感染率的上升让我们意识到这位肝病领域的“沉默杀手”已经不再沉默，丙肝的管控和个体化治疗是新时代丙肝治疗格局向我们提出的挑战。在择必达广州上市会期间，我们有幸采访了中山大学附属第三医院感染病科的高志良教授，请他来谈谈丙肝治疗的现状和个体化治疗思路。
来源丨医学界消化肝病频道
高志良教授会议现场演讲（近日，高教授在“第二届国家名医盛典”中，荣获“国之名医·卓越建树”称号，详细信息请）
丙肝流行面面观
病毒性肝炎是危害我国国民健康的主要公共卫生问题之一，近年来乙型肝炎感染率因疫苗的普及而下降，但丙型肝炎感染率却呈上升趋势[1]。世界卫生组织数据显示，我国大约有近1000万丙肝病毒（HCV）感染者[2]，在我国法定报告的27种传染病中，丙肝的发病率由2004年的第十位上升至2008年第七位[3]，值得引起关注。
丙肝的主要传播途径是血液传播。由于近二十年来国家对献血源和血制品的严格筛查，输血传播的丙肝已明显减少。但据世界卫生组织和全球安全注射网络统计，全球范围内由于不安全注射所致HCV感染达200万，占丙型肝炎病毒新发感染的40%[4]，不安全注射已成为目前我国丙肝传播的主要途径。
高志良教授在谈及丙肝感染现状时提出，艾滋病、乙肝和丙肝是与不安全注射关系非常密切的三种传染病，因此吸毒、频繁接触血制品与针刺物、活动性静脉用药等群体是目前我国丙肝感染的高危人群，这也是丙肝感染者常合并艾滋病、乙肝等疾病的原因。
受HCV感染途径改变、人口流动以及国际交流等影响，我国不同地区HCV基因型所占比例呈现动态变化。高教授介绍，广东省的HCV感染类型主要是1b型和6a型，其中1b 型约占40%左右。
及时筛查，让隐匿的丙肝无处遁形
直接抗病毒药物（DAA）的问世使丙肝治疗达到了可完全治愈的突破性目标，但由于我国丙肝临床诊断率和治疗率都很低[6]，丙肝治疗现状并未有所改善。对此，高教授表示，丙肝感染的后果严重且至今没有有效的预防性疫苗，为提高我国丙肝整体治愈率，丙肝的早识别和早诊断应成为该领域的努力方向。
丙肝发病具有很强的隐匿性。不论急性或慢性HCV感染，其前期都有可能出现无症状或仅出现乏力、消化道症状等表现，多数患者在感染后相当一段时间内都不能主动发现病情，导致继发肝硬化或肝癌等劣势情况。
针对丙肝感染的高危人群开展丙肝筛查教育无疑是必要的。《丙型病毒性肝炎筛查及管理》提出，丙肝的确诊有赖于HCV RNA检测，发现抗-HCV阳性的患者应及时检测HCV RNA，没有条件检测HCV RNA的医疗机构，应让其到上级医疗机构检测[7]。该指南反复重申了丙肝筛查的重要性。
图注：抗-HCV与HCV RNA检测结果的意义
高教授也强调，丙肝的基因型检测是决定接下来诊疗计划及药物选择的基础，且该项检测仅需验血即可得到结果，推广并非难事。
在DAA未获批之前，干扰素曾是丙肝治疗的主要手段（现在也是落后地区的主要治疗方案），但其疗程太长，副作用、禁忌证和疗效等方面均不能满足患者需求，临床指南亦推荐具有绝对禁忌证的患者应考虑使用以DAA为基础的治疗方案[8]，DAA的优势可见一斑。
更优DAA，助力推动丙肝个体化治疗
“精准医疗”是《健康中国2030规划纲要》对新时代医疗格局提出的要求[9]，丙肝领域的个体化治疗也得到了更为密切的关注。高教授表示，丙肝治疗本身就是鸡尾酒疗法，且丙肝实际治疗中HCV基因型众多、合并症复杂、药物相互作用等问题都困扰着医生对诊疗计划的实施，因此丙肝个体化治疗的思维是符合临床实情的。
高教授认为丙肝的个体化治疗可以从两方面来考虑。首先，不同基因型的丙肝必须要采用不同的药物进行治疗，其中择必达（Zepatier）作为已被亚洲临床研究认可的DAA药物[10]，针对丙肝1型和4型可做到一天一片、12周后治愈率高达98%的疗效，充分展示了区分基因型的丙肝个体化治疗优势。
其次，要重视治疗前对患者个体状况的基线评估，特别是合并疾病、药物相互作用等情况。循证医学研究已证实，Zepatier与常见药物间的药物相互作用比较少，且不经过肝脏代谢，对不能使用含蛋白酶*制剂抑**药物的肝纤维化的患者来说更为安全，对肾透析、肾功能受损、合并肝硬化、艾滋病等疾病的患者来说，Zepatier也有很好的疗效[11-17]，是适合病情多样化患者的安全之选。
“每一种病都存在精准治疗和个体化治疗，个体化治疗就是这个病人站在医生面前，医生对他进行分析，然后有不同的条件和不同的应对方法，丙肝也不例外。”高教授这样总结，世界卫生组织2030年全球范围内消灭肝炎规划中包括丙肝的消灭[18]，相信Zepatier作为疗效和安全性等方面均表现优秀的DAA药物，其上市能够助力中国实现丙肝的消灭，为广大丙肝患者带来更多获益。
高志良 教授
中山大学附属第三医院肝病医院副院长
中山大学名医、二级教授、感染性疾病科主任、传染病学教研室主任
中华预防医学会感染病防控分会主任委员
中国医师协会感染病学分会副会长
享受国务院“政府特殊津贴”
荣获第二届国家名医盛典“国之名医·卓越建树”称号
参考文献：
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