护士做每项操作,必须严格三查九对,其中包括更换液体操作,除严格三查九对外,还要进行反问式核查,病人应答了才可以更换,尽管这样,临床上还是偶有换错液体的错误事件发生,护士换错液体,作为护士长如何处理呢?

案件一:
小程护士治疗班,把6床的液体换给了4床,据小程护士讲,当时她是按照规程进行了核对的,可是仍然换错了。A护士长发现后给予更正,由于输的液体差别不大,病人未诉不适,也没有表示异议。第二天晨会,A护士长没有提小程护士换错液体的事。只是提问大家换液体的核对流程,并强调大家一定严格查对,保证护理安全。A护士长要小程护士忙完班上的事后,去她的办公室找她。
A护士长:A护士长和小程护士讲了昨天的换错液体事件,小程护士吓了一跳,要不是护士长说,小程护士现在还不知道呢!小程护士想,A护士长一定会狠狠批评她。她战战兢兢站在那里,两只手不停的揉搓衣角。A护士长见小程护士这样说:别紧张。然后说了语重心长的一番话,令小程护士刻骨铭心。A护士长说:人非圣贤孰能无过,干工作不可能一点问题也没有,关键是对待问题的态度。我知道事过之后你一定非常后悔,希望你敢于面对自己的错误,并勇于改正错误。你的工作表现我心中有数,这件事你也不要有太大的心理压力,我相信你以后会做的更好的。A护士长一席话,温暖了小程护士年轻的心。也就是从那个时候起,小程护士暗暗立下誓言,一定严格要求自己,干什么事必须认真、认真、再认真,查对必须严格严格再严格。小程护士做到了,以后的工作中小程护士严格要求自己,各方面做得很好,得到领导的称赞,并走向护士长岗位,成为一名护士们喜欢的护士长,这源于A护士长当初的教诲。A护士长将此事上报护理部,但是没有说出小程护士的名字。

案件二:
护士小初去病房换液体,叫了患者名字,也邀请患者进行了反问式核查,患者也说出了名字,不知道怎么换错了,没等患者发现小初自己已经看到,小初赶紧和患者进行解释,因为这两个床的患者病情一样,输的药物相同,没有什么不良的反应。作为责任护士的小初和患者沟通的好,患者表示理解不追究,也不会和护士长告状。
B护士长:这件事情还是被B护士长知道了,第二天的晨会上,B护士长狠狠地批评了小初,B护士长还要大家一起声讨小初,大家你一言我一语纷纷指责小初,令小初无地自容,眼泪在眼眶里打转转。这还不算,还扣除了小初当月绩效200元。小初一个月绩效就一千多,B护士长一下子扣掉五分之一,小初非常心疼,也非常委屈,小初的工作积极性很受打击,本来是位很好的护士,换错液体事件的发生让小初的工作积极性不如以前了。B护士长还将事件上报了护理部,护理部扣了科室的分。

案件三:
护士小梅的情况和小初差不多,给一位患者换错了液体,自己发现并给予纠正,小梅是该床的责任护士,和患者关系一直很好,患者护着小梅,不让小梅上报护士长,小梅还是主动上报了给了C护士长。
C护士长:C护士长听取了小梅的汇报,第二天召开晨会,讲了事件的缘由,但是没有提小梅的名字。C护士长在晨会上强调:大家做每项工作一定严格查对,工作能够忙过来时最好请第二名护士双人核对确保工作的无误,如今信息系统日渐完善,给护士核对忙了很大的忙,护士可以核对腕带信息,差错的几率越来越少。C护士长还将此事通过信息系统上报护理部。
同样的换错液体事件,以上几位护士长采取了不同的方法,假如你是护士长,你更赞成哪一种方法呢?