一、病史摘要
患者，陈*，女，34岁，已婚已育，13-30床。
2009年在邵逸夫医院因“巨大儿”行子宫下段剖宫产，手术顺利。
因“停经34+4周，无痛性阴道流血4小时”于2017-02-18 12:17入院。
平素月经规律，末次月经2016.6.21，预产期2017.3.28。
停经50天我院B超提示“宫内早孕，子宫肌瘤（位于子宫左侧肌壁间，大小约5.0cm*4.2cm*4.4cm）。
停经17+周产前筛查结果为21-三体“高风险”（1/264），无创DNA提示“低风险”。
停经30+周117医院B超提示：“宫内单活胎，臀位，部分性前置胎盘，子宫体颈部低回声团8.0cm*8.3cm，内部回声不均匀”，无阴道流血等症状。
停经34+周，4小时前患者因*生活性**后出现阴道流血，量少于月经量，色鲜红，急诊拟“孕6产1孕34+4周RSA待产，前置胎盘，臀位妊娠，妊娠合并子宫肌瘤，妊娠合并子宫瘢痕”入院。
二、入院体检
体格检查：T36.8℃，P78次/分，R20次/分，Bp126/69mmHg
产科检查： 宫高33cm，腹围98cm，胎位RSA ，衔接未，胎心140次/分， 宫缩偶有，宫体无压痛、未及明显突起
阴道检查：未检（入院时无活动性阴道流血）
三、辅助检查
1、我院2017-02-18 急诊B超：胎位RSA ，双顶径8.7cm， 胎心151次/分钟，律齐，股骨长6.7cm ，胎盘位于后壁，GrI+级，其完全覆盖宫颈内口，宫颈上方全部为胎盘组织 ，羊水指数10cm ，脐动脉S/D 2.3，母体宫颈管长度约4.6cm
2、入室监护：反应型，偶有弱宫缩
3、 入院血常规： Wbc 11.0*10^9/L；Hb 103g/L；
Plt 205*10^9/L
四、入院诊断
孕6产1孕34+4周RSA待产， 臀先露
凶险型前置胎盘伴出血
妊娠合并子宫瘢痕
妊娠合并子宫肌瘤
妊娠合并轻度贫血
五、处理经过
入院后予硫酸镁抑制宫缩，48小时后阴道流血停止。
因有*生活性**史，伴阴道出血，头孢西丁预防感染。
2017-02-20 （周一）术前B超胎盘定位：母体子宫宫颈上方（左侧壁）肌层可及一大小约7.9*7.7*6.8cm的偏低回声结节，界清，内部回声不均匀，CDFI可及内部周边血流信号，其右侧为胎盘组织（胎盘下缘覆盖宫颈内口）；母体子宫前壁下段肌层较薄处约0.4cm，所见部分肌层连续。
2017-02-23（周四）组织大科讨论，制定诊疗计划。
2017-02-24（周五） 孕妇因“孕35+4周凶险型前置胎盘，妊娠合并子宫肌瘤”行子宫下段剖宫产术+（备）子宫肌瘤剥除术+双侧输卵管结扎术。
六、手术情况
深静脉置管、自体血准备、备异体血红细胞4u+血浆400ml
术中见子宫 下段形成欠佳，表面血管丰富迂曲，在下段左侧接近胎盘边缘选取切口，混合臀先露，足牵引娩出一女婴，重2750g，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟9分，转新生儿科
胎儿娩出后缩宫素20u宫体注射，胎盘大部分位于子宫后壁，完全覆盖宫颈内口并覆盖前次剖宫产切口瘢痕，胎盘与子宫壁粘连，人工剥离完整。
胎儿胎盘娩出后，子宫下段左后壁可见一大小约8cm*8.5cm*8cm的粘膜下肌瘤，无蒂，完全凸向宫腔。
压脉带临时阻断子宫动静脉减少出血，完整剥除子宫肌瘤，瘤腔间断缝合封闭瘤腔。去除压脉带，无活动性出血，欣母沛250ug宫体注射促进子宫收缩。
探查双附件无殊，逐层关腹，巧特欣一支静脉加强宫缩。
手术经过顺利，血压脉搏平稳，术中出血约900ml，尿量200ml，色清。
进腹所见
切口选择
胎盘娩出后
肌瘤剥除缝合瘤腔后
七、术后诊断
孕6产2孕35+4周RSA难产早产活婴
混合臀先露
凶险型前置胎盘伴出血
妊娠合并子宫瘢痕
妊娠合并粘膜下子宫肌瘤
妊娠合并轻度贫血
早产儿
新生儿轻度窒息
八、术后处理
头孢西丁2.0g BID*5日
缩宫素20u QD*3日
卡孕栓2#纳肛Q4-6H*3次
九、术后情况
手术当天 血常规+CRP ： WBC 22.8*10^9/L；
Hb 110g/L；Plt血小板 211*10^9/L；CRP 3mg/L。
术后2天 血常规+CRP ：WBC 20.2*10^9/L；
Hb 103g/L；Plt血小板 245*10^9/L；CRP 104mg/L。
术后3天 血常规+CRP ：WBC 13.8*10^9/L；
Hb 99g/L；Plt血小板 252*10^9/L；CRP 43mg/L。
术后6天血常规+CRP ：WBC 8.8*10^9/L；
Hb 113g/L；Plt血小板 282*10^9/L；CRP 10mg/L。
术后6天，一般情况好，无发热，子宫复旧佳，予出院。
产后42天B超情况：剖宫产后子宫，宫腔少量积液
十、出院诊断
孕6产2孕35+4周RSA难产早产活婴
混合臀先露
凶险型前置胎盘伴出血
妊娠合并子宫瘢痕
妊娠合并粘膜下子宫肌瘤
妊娠合并轻度贫血
早产儿
新生儿轻度窒息
十一、结论-剖宫产术中是否剥除肌瘤取决于
1、肌瘤大小、位置
2、是否已有感染高危因素
-产程过长
-胎膜早破
-宫腔感染
-盆腔炎症
-宫缩乏力
-子宫张力过大