心血管药物
对于择期手术，应尽量优化术前安排和护理，以降低风险和尽量降低围术期用药紧急改变的必要。例如，我们建议在手术前1周或更早(若时间允许)控制心力衰竭的临床征象。尽管术中最佳血压目标尚不明确，但应避免低血压或高血压发作，或者及时治疗这些发作，以尽可能降低心脑血管不良结局的风险。
β受体阻滞剂
● 获益/风险 –在围术期使用β受体阻滞剂具有许多潜在有利作用。β受体阻滞剂能通过降低心肌需氧量(儿茶酚胺释放增加所致)来减少缺血。它们还有助于预防或控制心律失常。长期使用β受体阻滞剂以控制心绞痛的患者，如果停药，则有缺血的风险。如果在手术前或手术后突然停用β受体阻滞剂可导致严重的并发症甚至死亡。当β受体阻滞剂用于高血压或预防偏头痛时，停药问题的顾虑较少。
是否将β受体阻滞剂作为局部缺血的预防用药用于有冠状动脉病风险升高患者的围术期，这个问题比较复杂，详见其他专题。
围术期使用β受体阻滞剂的潜在不良反应包括心动过缓和低血压。非选择性β受体阻滞剂可以与肾上腺素(用于局部浸润麻醉或术中全身性过敏反应治疗)发生相互作用。
● 继续用药/停止用药 –鉴于围术期使用β受体阻滞剂的潜在获益、不良反应极小以及急性停药的后果，我们推荐在围术期继续使用β受体阻滞剂，并且在整个住院期间继续使用。在整个围术期，应严密调控β受体阻滞剂的剂量以将血压和心率(心率-血压乘积)维持在患者缺血阀值以下。
由于收缩性心力衰竭患者需要数周才能安全实现充分的β受体阻滞，所以只有在没有急性失代偿性心力衰竭并且手术时间可以大大推延的前提下，我们才更愿意在手术前开始β受体阻滞剂。如果需要尽快进行手术，我们倾向于推迟到稍后的日期再使用β受体阻滞剂。
● 剂型/替代药品 –如果患者不能口服药物，则应使用静脉给药形式的β受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔和拉贝洛尔。在手术中或重症监护病房(intensive care unit, ICU)也可使用艾司洛尔，但不能将其用于普通住院患者。我们略微倾向于β1心脏选择性β受体阻滞剂，因为它们不太可能引起肺部和外周血管的不良反应，并且术后脑卒中的风险较低。几项研究提示围术期脑卒中的风险可能随使用的特定β受体阻滞剂不同而异，并且美托洛尔相比于阿替洛尔具有更高的围术期脑卒中风险。
然而，长期使用非选择性β受体阻滞剂(如，普萘洛尔)的患者不需要在围术期改用选择性β1受体阻滞剂。
α2受体激动剂
● 获益/风险 –尽管早期的小型随机试验表明，使用中枢作用的交感神经阻滞药(如，可乐定)可能会改善围术期的结局，但一项纳入了10,010例非心脏手术患者的较大型POISE-2随机试验发现，术前开始低剂量可乐定增加了损害(死亡或心肌梗死发生没有改变，但有临床意义的低血压和非致死性心搏骤停发生增加)。该试验的一项亚组研究也发现，围术期给予可乐定并不能降低急性肾损伤的风险。
如果患者已经在使用可乐定，突然停用可乐定可引起反跳性高血压。这种情况通常发生于突然停用较大口服剂量(如，>0.8mg/d)的可乐定后，但在使用可乐定透皮制剂的患者中也有发现。甲基多巴和胍法辛停药后的停药症状也有报道，但是这种可能性较小，因为它们的作用发挥较慢。
● 继续用药/停止用药 –考虑到停药可能带来不良后果，我们推荐围术期继续使用(但不是新启用)α2受体激动剂。
● 剂型/替代药品 –可乐定透皮制剂可用于手术后12小时内有可能无法重新开始口服药物的患者。必须在手术前做出决定是否需要用这种形式的治疗来代替；在口服可乐定逐渐减量的同时，应在手术前3日即开始使用等效剂量的可乐定透皮制剂。当重新转回到口服剂型时，应考虑到去掉可乐定透皮贴剂后的效果持续24-48小时。
其他中枢作用的交感神经阻滞剂(如，甲基多巴或胍那苄)如今已很少使用。虽然有突然停药后出现停药症状的报道，但因其起效较慢，并不常见停药症状。对于在围术期不能口服药物的患者，如果出现高血压问题，我们推荐暂停甲基多巴和胍那苄，并使用其他肠胃外抗高血压药物。罕见情况下，突然停药似乎导致撤药综合征，可使用静脉给药形式的甲基多巴。
钙通道阻滞剂
● 获益/风险 –关于围术期使用钙通道阻滞剂的风险与获益资料有限。一些小规模试验表明，在冠状动脉搭桥手术中，与安慰剂组患者相比，连续使用地尔硫卓治疗组患者的术中血液动力学情况更为稳定；但这些研究的规模还不够大，不足以证明结局得到了改善。在一项观察性研究中，接受心脏手术的患者持续使用钙通道阻滞剂可降低死亡率。一项meta分析发现，接受非心脏外科手术的患者使用钙通道阻滞剂后，局部缺血和房性心律失常减少。
钙通道阻滞剂与麻醉剂之间不会发生严重的相互作用。尽管有报道称，在接受冠状动脉血运重建的患者中突然停用钙通道阻滞剂会引起严重的冠状动脉痉挛，但停用钙通道阻滞剂通常不发生撤药综合征。
有人担心钙通道阻滞剂可能与出血风险增加相关。一项有关瓣膜手术患者的随机试验发现，与安慰剂组相比，尼莫地平治疗组患者的出血增加。关于髋部手术之后使用钙通道阻滞剂的患者贫血发病率是否更高，不同的报告相互矛盾。在心脏手术患者中的两项大型试验并没发现出血风险与使用钙通道阻滞剂之间存在任何关联。
● 继续用药/停止用药 –尽管关于在围术期使用钙通道阻滞剂的数据极少，但是这些药物似乎是安全的且有理论上的获益；而关于出血风险的数据则互相矛盾。因此，我们推荐在手术前已经使用钙通道阻滞剂的患者继续使用该药。
● 剂型/替代药品 –静脉给药的地尔硫卓可用于不能耐受口服药物的患者。
大多数口服钙通道阻滞剂被制成缓释剂型，不应该碾碎在肠饲管内给药。有可用的短效钙通道阻滞剂(地尔硫卓、维拉帕米)，并且通过适当的给药间隔调整做替代用药。然而，应避免使用短效硝苯地平，因为它能引起血压快速下降。氨氯地平的清除期较长，可能没必要使用短效替代药。
血管紧张素转化酶*制剂抑**(ACEI)与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
● 获益/风险 –关于术前使用ACEI和ARB的患者的用药管理，目前尚存在争议。ACEI和ARB在理论上能减弱肾素-血管紧张素系统在手术期的代偿性激活，并导致低血压持续时间延长。此外，这些药物的作用在非心脏手术和心脏手术中可能有所不同，在全身麻醉和椎管内麻醉中可能也有所不同。
有关围术期使用ACEI和ARB的数据并不一致，其中许多研究显示，继续用药会在一定程度上增加围术期和术后低血压发作的风险，但对心血管结局或呼吸系统结局造成的不良反应不一。以下是有关非心脏手术结局的代表性研究：
•一项随机对照试验纳入了275例接受ACEI并拟行非心脏(主要是骨科和脊柱)手术的患者，将停用最后一剂术前ACEI的患者与不间断用药的患者进行了比较。停用最后一剂组的术中和术后低血压发生率更低，但术后高血压事件更常见(RR 1.95，95%CI 1.14 to 3.34)。
•一项观察性队列研究纳入了近15,000例患者(其中4802例患者使用ACEI或ARB，适应证未指明)，发现在非心脏手术前24小时停用ACEI/ARB可以减少复合结局(30日全因死亡、脑卒中或心肌损伤，ARR 0.82，95%CI 0.70-0.96)，并可减少术中低血压(ARR 0.80，95%CI 0.72-0.93)。围术期停用ACEI/ARB没有引起心肌梗死或术后低血压的风险。
•一项观察性研究纳入了12,000余例接受长期利尿剂治疗并行非心脏手术的患者，ACEI/ARB治疗与更频繁的低血压发作相关。然而，两组间的术后心肌梗死或肾衰竭发生率没有差异。
•一项倾向评分匹配研究纳入了18,000例行非心脏手术的患者，并未发现继续使用ACEI与术中或术后上气道并发症相关。此外，围术期不间断使用ACEI与院内并发症或30日死亡率增加也不相关。
•一篇meta分析纳入了9项研究、共6000余例使用ACEI或ARB并行非心脏手术的患者，发现术前停用这些药物可显著减少术中低血压(OR 0.63，95%CI 0.47-0.85)。但在死亡率或主要心血管事件发生率上的差异无统计学意义(分别为OR 0.97，95%CI 0.62-1.52和OR 1.12，95%CI 0.82-1.52)。
•SPACE试验纳入262例行择期非心脏手术的≥60岁患者，随机分配继续使用或停用针对当前疾病的肾素-血管紧张素系统*制剂抑**。继续用药组比停药组更少发生心肌损伤(41.3% vs 48.3%，OR 0.77，95%CI 0.45-1.31)和高血压性不良事件(5.3% vs 12.4%，OR 0.4，95%CI 0.16-1.00)，两组的低血压发生率相近(8.4% vs 9.3%)。
其他研究在接受冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)手术的患者中评估了ACEI治疗的影响：
•一项试验纳入了40例左心室功能良好的接受CABG的患者，将其随机分配至术前继续使用或停用ACEI组。停用ACEI组患者在手术期间对血管加压药的需要较少，但是在术后早期需要更多的血管扩张剂以控制高血压。
•一项随机试验纳入了47例使用雷米普利且将接受体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)下CABG的患者，发现ACEI治疗易导致诱导时和CPB后出现低血压，但预防性低剂量加压素输注可预防CPB后低血压。
•非随机性研究表明ACEI对接受CABG手术的患者可能有心肌保护作用。
•关于ACEI对急性肾损害(acute kidney injury, AKI)风险的作用，报告并不一致。
● 继续用药/停药 –我们会根据药物的适应证、患者的血压以及计划的手术和麻醉类型，个体化地决定是继续用药还是停用ACEI。对于大多数患者，我们通常在手术当日早晨停用该药。然而，当适应证是心力衰竭或控制不佳的高血压时，我们会继续用药以免这些情况进一步加重。很多麻醉科医生因担心出现低血压而倾向于在手术当日早晨停用这些药物，在这种情况下，如果我们选择继续用药，会告知麻醉医生我们的理由。
我们推荐术后尽快重新使用这些药物，因为术后48小时内未能重新开始ARB与30日死亡率增加相关。一些组织发布了有关ACEI和ARB的围术期使用指南。
如上所述，大多数发现提示，持续使用ACEI直到手术前会增加围术期低血压，但有可能减少术后高血压的发生率。
● 剂型/替代药品 –尽管不常使用，但依那普利可用于短期间断静脉给药。
利尿剂
● 获益/风险 –袢利尿剂和噻嗪类利尿剂值得注意的两大生理效应是低钾血症和低血容量。
低钾血症理论上可以增加围术期心律失常的风险，尽管对于结构性心脏病患者的观察性研究并未发现两者之间的这种关系。此外，低钾血症可能会加强麻醉期间使用的肌肉松弛药的药效，还会引起麻痹性肠梗阻。
由麻醉剂诱发的全身性血管舒张可能引起利尿剂所致静脉容量不足的患者出现低血压。然而，在一项对长期使用呋塞米治疗的患者进行择期、非心脏外科手术的研究中，在手术当日给予呋塞米并未显著增加术中低血压的风险。
● 继续用药/停止用药 –关于择期手术前是否应停止利尿剂，目前尚无共识。我们的方法是根据使用利尿剂的原因以及患者的个人病史来决定。
•我们建议为治疗高血压而使用利尿剂的患者在手术当日早晨暂停用药。利尿剂理论上可能会增加术中低血压的风险，虽然这在长期治疗的患者中不太可能发生，但也可以因此停药。
•对于接受利尿剂治疗心力衰竭的患者，是否继续使用利尿剂取决于对容量状态的评估，应在术前尽可能评估并优化容量状态。对于心力衰竭控制良好且容量状态稳定的患者，我们一般推荐在手术当日停用早晨的那剂利尿剂。对于液体平衡历来都较难控制的心力衰竭患者，我们推荐继续不间断地使用利尿剂。
如果在手术当日早晨停用利尿剂后出现了容量超负荷，可通过围术期静脉给药快速利尿。
对于围术期需要利尿剂的患者，医生应密切关注补钾。
● 剂型/替代药品 –袢利尿剂有静脉剂型。
非他汀类降血脂药
● 获益/风险 –烟酸和苯氧酸衍生物(吉非贝齐、非诺贝特)能引起肌病和横纹肌溶解。当这些药物与他汀类药物联合使用时风险更高，并且外科手术也可能增加肌病的风险。
胆汁酸螯合剂降血脂药(考来烯胺和考来替泊)会干扰围术期可能需要的多种药物的肠道吸收。
围术期使用依折麦布的获益或风险尚不明确。
● 继续用药/停止用药 –我们推荐在围术期暂停使用烟酸、苯氧酸衍生物、胆汁螯合剂和依折麦布。停药可能是安全的，因为给予这些药物的目的是长期降低血管并发症的发病率。
在手术前暂停这类药物的最佳时段尚不明确；我们推荐在手术前1日停止用药，以使药物消除。
地高辛
● 获益/风险 –有关围术期使用地高辛的研究很少。地高辛的两个适应证为：预防左心室功能降低的患者住院和再入院，以及控制心房颤动引起的心室反应。一项研究发现围术期使用地高辛是术后心肌缺血的预测因子，但这很可能是因为它是潜在心脏病的标志。针对胸内手术患者的亚组分析发现，地高辛降低了术后室上性心律失常的发生率。
● 继续用药/停止用药 –我们推荐围术期继续使用地高辛，通常不需要在术前获取药物水平。
● 剂型/替代药品 –如有需要，可静脉给予地高辛。
他汀类药物 — 令人信服的证据表明，HMG CoA还原酶*制剂抑**(他汀类药物)可预防围术期的血管事件。我们推荐在围术期继续使用他汀类药物。相关内容详见其他专题。