关于患者就医、转诊、报销等工作建议
一、参保患者就医首选其居住地所在一级医疗机构，即社区医院（社区卫生服务中心）、乡镇卫生院，报销比例不低于95%。因病情需要或者属于上级医院诊疗目录病种需要转诊到上级医院诊疗的，需持基层医疗机构的转诊证明，无转诊证明的报销比例不超过30%（急诊急救除外）。
二、按病种进行分类诊疗。卫健部门要明确一级、二级、三级医院病种（手术）目录，各级各类医院要对照医院级别，向属地卫健委申报开展的诊疗病种，确定本院的诊疗病种目录，然后向保险公司备案。没有经过备案，下级医院不得收治上级医院目录病种（下级医院在向上级医院转诊过程中实施的急诊抢救除外），上级医院可以收治下级医院病种，但是，属于下级医院病种的疾病，二级医院报销比例不超过20%，三级医院报销比例不超过10%。
三、明确医保用药、耗材、手术、收费目录和收费标准。因病情需要使用目录外的药品、耗材时，必须告知患者由其自费并签订知情同意书，患者个人选择目录外的诊疗服务的，也需要签订知情同意书，医保不再报销其个人支付部分。
四、明确不同级别医院报销比例，实行基本医疗保险加大病医疗保险制度，费用超过7万以上的属于大病，疾病保险报销后由大病保险支付，2项险种报销之和不低于90%。一级医院基本保险报销比例不低于95%，二级医院基本保险报销比例不超过80%，三级医院基本医疗保险报销比例不超过70%。特殊病种、疑难杂症等复杂疾病，由保险公司与医院协商确定报销标准。
五、严控住院标准。门诊治疗首选个人账户支付，家庭成员个人账户全部使用完毕的，可使用门诊统筹基金，报销比例不低于98%。
六、协议确定医保支付方式。保险公司可以和医院通过协商确定支付方式，可选择按病种总额、按项目、按DRG等不同方式进行支付。原则上协议效期不低于一年。
