病历也有“坑”

讲到这个话题也是因为身边朋友咨询和团队同事处理的理赔案件引发。

平时就医后就随手扔的病历，您是否有仔细看过呢？

同事处理的理赔案件回顾

※2018年3月客户确诊了符合保单轻症定义的“严重阻塞性睡眠窒息症”，提交保险公司理赔。

※2018年4月份保险公司通知拒赔，拒赔理由：入院记录上描述有明显症状3年，由此认定客户早已知晓病情，属于重大过失未履行告知义务。

※经确认，入院记录上描述有明显症状3年，而客户出院的小结记录描述的症状2~3个月，前后不一致，实际客户陈述是2~3个月。由于完整的出院记录（内容含入院记录）是2周后才录入留底档案室，客户没有去细看出院记录，对此错误完全不知情！

※经纪人协助客户经过非常复杂的流程终于让医生修改了后重新提交理赔申诉，最终顺利理赔。

不仅是同事的案例，之前更有发病20天写成20年引起拒赔的经典案例。可见病历的书写是会对理赔有影响的，一旦发生理赔，保险公司首先调查的就是医院存档的电子病历。而且我们平时投保做的如实告知，也是以病历书写的内容作为告知的依据。

一方面我们也要体谅三甲医院医生的工作量，门诊4个小时平均5~10分钟看一个病人，一天看诊80~100位病人。 大部分医生通常是处在超负荷的工作状态。最近我同事小孩就医也遇到写病历出错，医生是将另一位同名小孩的血常规值写在同事孩子的病历上！ 所以医生太忙一时疏忽，写错也是非常有可能的。当然绝大部分医生对待病人的病历都是非常严谨认真的，不过医生疏忽出错难免发生，还是需要提醒大家在就诊时记得细看病历内容。

与此同时，国家已在严格要求医院保管电子病历的年限。

国家规定的病历电子病应用管理规范

国家卫计委等印发《电子病历应用管理规范(试行)》于2017年4月1日施行，电子病历的书写与存储、使用和封存等均需按相关规定进行。根据规范，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

手把手教您管理病历书写

通常，医生所写的病历一般不会轻易修改，如果修改可能需要医院非常繁杂的流程，因为每份病历都是未来发生医患纠纷时医疗部门要核查的依据。

所以，我们尽量在就诊时就注意细看病历，避免病历书写出错

①防患于未然，就诊的时候就及时检查确认。

现在各大三甲医院都是采用电子病历。如果医院硬件没有跟上是手写病历，更要确认记录的发病时间和诊断名称。 虽然我们没有基本的医学常识，但是对自己的过往病史，发病时间，症状描述，还是能看明白的。如果病历的内容发现是和自己的实际情况不相符，要马上叫医生修改。

②请医生注意措辞

没有检查确诊的，请医生不要写先天的XX，原生的XX。

另外，也有出现因体检报告某项结果异常，去医院复查时被医生误诊的情况。有客户因体检提示幽门螺旋杆菌阳性去进一步复查胃镜，检查结果正常。客户在投保时发给我病历时，才发现开检查单时已被医生诊断为“慢性胃炎”。实际上医生可能仅凭病人口头描述便这样诊断了。所以复查某个项目时，严谨的做法是直接让医生开单检查先不写诊断，等待更为精确的检查结果后再让医生作诊断。

③描述客观事实，不夸大其词。

我们去医院就诊时是对医生100%信任，掏心掏肺的恨不得把过往10几年的情况全部描述清楚，甚至连自己担心的不确定的也说。而实际上医生的诊断更主要是了解目前症状，最近的关联情况。 如不是特别重大的外伤手术或者大病治疗，大部分容易反复的病况情况关联性不大。 例如感冒，其实每次入侵的感冒病毒都是不一样的。

所以病历上要尽量避免Ｎ年前的，旧病复发…，而实际的症状未必与之前的症状有关联。所以我们在描述病情重点在目前的病况，症状出现时间以最近的时间为主要参考。

如何修改病历

但是，如果还是发现病历出错了，我们如何修改呢？

①确实是医生疏忽写错病历，需找回主治医生说明情况让医生更改，必要时要求医院加盖公章，证明病历的真实性。

②医院医务科协商修改。由于写错病历属于医生的工作失误，有可能会受到医院的处罚，如不愿意协助修改，可以投诉到“医务科”的部门协商解决。如协商无果，又关系到比较重大的理赔纠纷，可以到当地权威的医学鉴定中心申请医学鉴定，然后到法院起诉来维护自身的合法权益。