文|池大夫
编辑|太湖鲤
中风病名及论治思想源于《黄帝内经》。
《素问·风论》中首次提出“中风”一词，为感受风邪之意：
“饮酒中风，则为漏风；入房汗出中风，则为内风；新沐中风，则为首风。”
将不同诱因导致的中风分为 “漏风”“内风”“首风” 三种。
此外，《黄帝内经》还记载了“偏风”“偏枯”“薄厥”等病证名。
如《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”“汗出偏沮，使人偏枯。”《素问·厥论》云：“厥……令人暴不知人。”
症状与现代的脑卒中近似。可见， 当今脑卒中之“中风”实则包含了“风”“厥”“偏枯”等古代病证概念 。
“诸厥固泄，皆属于下”出自《素问·至真要大论》，笔者认为，脑卒中之“中风”与该条经文中“厥”“固”“泄”三者密切相关，“ 诸厥固泄，皆属于下”体现了中风病理过程中的气机升降失常 。
“诸厥固泄，皆属于下”辨析
历代《黄帝内经》注家对于“诸厥固泄，皆属于下”中“厥”的理解大体一致。
王冰注曰：“厥，谓气逆也。”
张介宾在《类经》中继承了王冰关于“厥”的认识：“厥，逆也。”
并进一步论述曰：“气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥，甚则猝倒暴厥，忽不知人。轻则渐醒，重则即死，是为危候。”
吴崑在《黄帝内经素问吴注》中将该条中的“厥”与《素问·厥论》中“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥”的论述结合起来：
“厥，逆也。厥有阴阳二证，阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”
根据诸家对“厥”的认识，结合中风的病症来看， “厥”既可指中风昏仆之证候，亦可指中风气逆之病机 。
对于“固泄”，后世诸家多从症状上来认识。
王冰《重广补注黄帝内经》云：“固，谓禁固也。诸有气逆上行，及固不禁，出入无度，燥湿不恒，皆由下焦之主守也。”
张景岳解释“固”为“前后不通”，“泄”为“二阴不固。”
吴崑亦解释为：
“固，禁固，溲便不通也；泄，溲便泄出不禁也。”
后世对固、泄的认识较为统一 ，“固”，指二便固闭不通；“泄”，指二便泄利不禁 。
而从中风之临床证候看，固与泄，分别可见于中风之闭证与脱证。
笔者认为，根据“厥”为气机失常之“气逆”解，“固”“泄”不仅仅指二便失调，亦可引申拓展为人体气机的升降紊乱、摄纳失常。
固，指气之禁闭不通；泄，指气之开泄，甚则气脱、气陷。
如中风闭证出现的窍闭神昏、两手固握、二便不通等症状， 从病机上看多属于脏腑经络之气机郁闭，以致九窍闭塞不通 ；
中风脱证出现的口开手撒、自汗淋漓、二便自遗等，从病机上看多因于精气失于固摄，真气耗散，中气下陷，营卫气虚不固等。
后世医家亦多有从气机紊乱论述中风病机者。
如《临证指南医案·中风》云：“厥阴内风乘阳明脉络之虚……升腾太过……所谓上实下虚，多致巅顶之疾”。
因而， 《黄帝内经》之“固”“泄”应当既是指二便失司等中风之证候，亦包括了其背后的脏腑气机升降紊乱、纳运失常的发病机制 。
对“下”的理解，诸家认为指“下部”或“下焦”。
王冰注曰：“下谓下焦，肝肾气也。夫守司于下，肾之气也；门户束要，肝之气也。故厥固泄，皆属于下也。”
认为“下”包括肝肾二脏。
张景岳则认为，“下”单指肾，其注曰：“下言肾气，盖肾居五脏之下，为水火阴阳之宅，开窍于二阴，故诸厥固泄，皆属于下。”
吴崑承张景岳之说，其注曰：“下，谓肾也。肾居五脏下，兼水火之司，水曰阴精，火曰命门。阴精衰，则火独治而有热厥；命门衰，则水独治而有寒厥。肾主开窍于二阴，肾家水衰火实则为固，火衰水实则为泄。”
不论是理解为“下部”还是“下焦”，后世诸家多从肾或肝肾的角度来认识“下”。
而笔者认为，结合“厥固泄”的证候和病机来进行辨析，“下”的范围可进一步扩大。
《灵枢·终始》云：“病在上者，下取之。”
中风之病位在上部之脑，而其发病之根源则与下部的多个脏器有关 ，不仅与下焦之肝肾有关，还与中焦之脾脏关系密切，相较于巅顶脑络病变，脾亦属于下部。
《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”
笔者认为，“诸厥固泄，皆属于下”中“厥固泄”正体现了中风病理过程中的气机紊乱状态，而 气机紊乱的背后是脾、肝、肾等多个脏器功能失调所致 ，故可从气机升降纳运失常、“脑－脾－肝肾”上中下相关的角度，联合分析中风病机。
中风之“厥固泄”与“脑－脾－肝肾”的关系
“诸厥固泄，皆属于下”可以从证候和病机两个角度理解。
从证候来理解，厥为昏仆之证，固、泄为二便失常之证，都可见于中风的临床表现；从病机来理解，厥为气逆，固为气闭，泄为气泄，都属于气机紊乱的范畴，也是中风的基本病机。
不论从症状还是病机角度分析，都和中焦之脾、下焦之肝肾密切相关，与最终发病部位“脑”一起，构成了上、中、下的“脑－脾－肝肾”病机轴。
01| 气机升降失常，气逆于上为厥
在中风的临床表现中， 患者突然昏仆倒地、神识不清是常见的证候，属于“厥”的范畴，而气逆之厥是造成昏仆之厥的关键因素。
脑位于人之巅顶，其生理功能的维持必依赖五脏气机升降有序来实现，若脏腑气机紊乱，升降失常，气逆于上，则可引起昏厥，正如《灵枢·五乱》曰：
“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。
肝气主升，气机冲逆而上与肝气郁逆密切相关。
中风患者年老体衰，肾精不足，水不涵木，肝肾阴虚，更兼脾胃渐衰，精微化生不足，肝体失养。
最终肝肾之阴日亏，阴不制阳，以致肝肾阴亏于下，肝阳亢扰于上，亢而化风，内风旋动，发为中风。
或情志所伤，肝失疏泄，气机升降乖戾，以致肝气上逆，血随气逆，上冲犯脑为中风。
《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”
《素问·至真要大论》亦云：“诸风掉眩，皆属于肝”。
综上可见，中风之气机厥逆病机主要有二： 或因年老体虚，肝肾精血亏虚，水不涵木，肝阳上亢，内风动越；或因情志失调，肝气上逆，气血厥逆于上。
如《素问·调经论》所云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”
总由肝脏之气机紊乱主导，与脾肾精气亏虚密切相关。
02| 浊邪不散，气机郁闭为固
《素问·阴阳应象大论》云：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”
若气机紊乱，清阳不升，浊阴不降，可致浊气郁结，浊邪内生，如痰饮、水湿、瘀血等。
《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”
浊邪在外蒙蔽清窍，在内郁闭气机，导致患者出现神志昏蒙，“舌难言”“不识人”等窍闭表现。
刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中指出：
“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入也”。
而气血不运，浊邪内生，多与脾失健运关系密切。
李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源”，《丹溪心法·中风》亦谓：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”
脾主运化，为胃行其津液，脾气*达升**，输布津液，胃气和降，排出水液。
体内浊气的消散亦依赖脾阳的运化，当脾失健运，可使气滞、血瘀、水停，浊气内生，留而不散，生成痰饮、水湿、瘀血等浊邪，郁闭气机。
加之肝失疏泄，肾失摄纳，以致气机上逆，清浊相干，浊邪上攻，蒙蔽清窍，导致中风闭证。
此外，《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生胀。”
肝脾肾气机紊乱，也可导致六腑固闭不通，浊毒积聚，进一步加重中风患者肢体不利和意识障碍。
而因势利导，采取化痰通腑、泄浊解毒之法，上病下治，折其冲逆之势，驱逐浊毒之邪，调畅气机，则可使浊气消散，疾病向愈。
临床中风之闭证患者常常出现脘腹胀满，甚则肠中燥结不通，便秘溲干，临床运用通腑泄浊法往往可以取效。
03| 精气亏虚，下元不固为泄
中风之脱证可见猝暴痉厥，目合口开，自汗淋漓，手足逆冷，二便自遗，脉伏不见等症，是真气耗泄的表现。
《景岳全书·非风》云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”
究其缘由，不离脾肾。脾主运化，布散水谷精微，同时通过脾之升清作用，上输头面官窍。
脾胃居于中焦，通上连下，为气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，升降有序，运化正常，水谷精微才得以化生气血，濡养脑络。
若脾虚运化失司，清气散泄，精气不能上承则脑窍失养，谷气下溜则为泄泻，即《素问·阴阳应象大论》所云：
“清气在下，则生飧泄”。
肾位于五脏最下，藏元阴元阳，其气降已而升，精微上奉生髓。
当肾元阴元阳亏损于下，封藏失司，精髓暗泄，奉脑不足，脑髓失充，以致虚风内动，发为厥证。
此外，肾失封藏，或中风阳气耗散，不足以温暖肾元，以致肾失气化，膀胱不约，发为遗尿；二则脾肾失固，水谷精微下注为泄。
《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”
《素问·厥论》云：“少阴厥逆，虚满呕变，下泄清。”
肾为胃之关，开窍于二阴，司职二便，今阳衰于下，肾中阳气不足，而阴寒独盛，令人洞泄不止，水谷精微因而耗散，真元外泄 。
此外，《灵枢·营卫生会》指出了中风汗泄的病机：
“外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。”
中风后营卫失调，卫气不能护卫于外，营气不能固守于内，清气耗散不收，汗液随之外漏，故而大汗淋漓。
同时，营卫由中焦之水谷精微化生，脾虚则水谷精微化生不足，导致营卫虚弱，卫外不固，以致外邪入侵，内外相困，出现危症，如《灵枢·刺节真邪》云：
“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。
总结
在中风的形成与发生发展过程中，厥（气逆）、固（气闭）、泄（气泄）三者形成的人体气机升降纳运失常状态贯穿始终，涉及脑、脾、肝、肾多个脏腑，形成了本虚标实、上盛下虚的基本病理机制。
“诸厥固泄”不仅仅在症状上与中风相符合，在病机上亦与中风相契合 ，其“气逆”“气固”和“气泄”的气机紊乱状态与肝脾肾功能失调密切相关。
运用《内经》病机十九条之“诸厥固泄，皆属于下”，对上部脑络疾病从整体审察病机，上病下取，从气机紊乱角度认识“脑－脾－肝肾”病机轴，对分析中风的病因病机及证候具有参考意义。
