李朝辉 中国人民解放军总医院
手术时代的更迭
白内障手术从古代医学的“金针拨障”的时代跨越至现今的“超声乳化”的阶段，历经几千年的发展，多个时代的更迭。囊内摘除术逐渐退出手术历史，近几年来，飞秒激光联合超声乳化手术的实施，正在逐步进入医生与患者的视野。患者对于视力的要求也随着手术发展、经济实力提高等逐步提高，从“看得清”的手术复明要求，过渡到“看得好”的屈光手术要求。白内障所需的人工晶状体也从硬性人工晶状体向折叠、功能型人工晶状体演变。
散光白内障患者的需求
据中外多方数据显示，白内障患者中约有30%~40%在术前存在1.0D以上的散光。我们知道，散光患者通常视物模糊、视疲劳，同时伴有眼痛、流泪、视物不持久等多种问题，因此需要得到矫正。但是在中国，人口基数大、接受白内障手术的人口比例低，能够接受散光矫正型人工晶状体的白内障患者比例不足0.5%，这与医生、患者对于散光矫正必要性的认知、散光矫正型人工晶状体的普及以及患者的经济条件、当地医保政策等等多方面有着必然的联系。普及散光知识、提高散光矫正意识等是作为眼科工作者首要进行的工作。
白内障合并散光的矫正方法
通常白内障合并散光的患者，可以通过如下方法进行矫正：配戴框架眼镜或角膜接触镜、联合角膜切开、角膜缘松解术、联合准分子激光手术、角膜热成形术等。以上几种方法的选择需要考虑患者的经济条件、生活便利程度，同时也需要衡量当地医疗水平条件等诸多因素。随着散光矫正型（Toric）人工晶状体进入临床应用，越来越多的眼科中心开展手术，医生对于该晶状体的适应证、禁忌证等越来越熟知。根据临床经验，我们通常选择规则性角膜散光≥0.75D、有远视力脱镜意愿的患者作为植入Toric人工晶状体最佳适应证。相对的，不规则性角膜散光、角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等患者由于散光不规则无法真正实现Toric人工晶状体的散光矫正功能，因此不作为适宜对象。
几例特殊病例分析与分享
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高度近视并发白内障合并角膜散光：此种类型患者通常晶状体囊袋偏大、伴有悬韧带松弛、玻璃体液化，且晶状体后囊膜支持性差，对于Toric人工晶状体植入后旋转稳定性的要求非常高。因此，尽量选择人工晶状体整体直径较大并且与后囊贴附能力强的Toric人工晶状体，以减少因为术后旋转带来的散光矫正效果的降低。在手术中，注意灌注压，保持前房稳定性，减少对松弛悬韧带的进一步牵拉。
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外伤性白内障合并角膜散光：通常此种患者情况比较复杂，可能存在角膜瘢痕、悬韧带松弛、睫状体脱位、晶状体脱位等并发情况。此时务必需要明确适应证及禁忌证，角膜瘢痕较大、屈光状态不稳定的患者尽量不要选择植入。如果悬韧带断裂、角膜瘢痕过大、不规则散光、瞳孔不可逆散大、虹膜根部离断等情况，则避免选择Toric人工晶状体，而选择其他方式进行矫正。对于有些伤后稳定的患眼如果散光是规则的或者视轴区散光规则，可以考虑选择Toric人工晶状体，但手术医生需要有足够的经验。
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高度角膜散光合并白内障：这种类型的患者角膜散光≥2.5D，且有合并高度近视的可能性，需要排除圆锥角膜和亚圆锥角膜。高度散光的患者尽量选择对应匹配的晶状体，目前现有的几款散光晶状体可以提供高度数的需求。
谈一谈散光矫正型人工晶状体的选择问题
选择散光矫正型人工晶状体重点考虑三方面。其一、晶状体材质：相对而言，疏水性丙烯酸酯材质较亲水及硅胶材质的囊膜黏附性更好；其二、Toric人工晶状体光学部设计：等双凸、双凸后凸明显型设计的人工晶状体与后囊膜空间更小，晶状体植入与后囊膜的贴附速度更快，因此可以有效减少PCO发生率；其三、晶状体襻型的设计：经验证，C形襻融合不对称，易发生顺时针旋转，而Z形及L形均可以提供良好的稳定性。至于其他方面的设计优势，各产品均有所长，综其主旨是为了增加旋转稳定性。
小结
散光矫正型人工晶状体的临床应用正在顺应白内障手术的发展趋势，为有规则性散光并且有视远脱镜愿望的白内障患者提供“看得好”的机会。能否为患者选择适合其自身特点并尽可能满足其需求的人工晶状体，这是我们每一名眼科医生的责任。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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