锁骨骨折手术常见几种神经阻滞方法的临床应用
【摘要】
目的观察不同麻醉方法在锁骨骨折手术中的麻醉效果。
方法本院自2010年3月到9月，随机抽取锁骨手术60例分为三组，每组20例，第一组颈丛浅深丛阻滞，第二组单纯臂丛肌间沟阻滞，第三组颈5加高位肌间沟阻滞，均注入1％利多卡因和0.25％罗呱卡因30ml混合液。结果各组麻醉效果有差异，并发症也不同。结论第三组优于前两组。
【关键词】锁骨骨折麻醉
临床上，锁骨骨折手术有多种麻醉方法可以选择，如局部麻醉，神经阻滞和全身麻醉，局麻往往达不到手术要求，全麻一般情况下不用，以神经阻滞最为普遍，为评价不同神经阻滞的安全性及有效性，就本院几个月以来60例锁骨手术随机分为三组，每组20例，观察其麻醉效果及并发症出现情况，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料60例病人，男性38例，女性22例，年龄15-69岁， asa 分级1到2级，均行钢板内固定术。局麻药均为1％利多卡因和0.25％罗派卡因30ml混合液，麻醉效果起效后20分钟行手术。
1.2麻醉方法第一组，于第四颈椎横突行深层阻滞，推到皮下行浅层阻滞，第二组，以肌间沟顶点为穿刺点，有异感或突破感时回抽无脑脊液及血液注药，第三组，以肌间沟顶点为注射点注药20ml，再行颈5横突注药10ml。
1.3效果情况优为患者术中无痛，良为病人感到微痛应用辅助药后满意，差为患者疼痛明显应用辅助药仍不满意，随行局部麻醉或改为全身麻醉。各组麻醉效果：第一组优良率55%，第二组优良率25%，第三组优良率95%。
1.4并发症情况其中第一组声音嘶哑2例，膈神经阻滞4例，第二组声音嘶哑1例，第三组未有并发症出现。
1.5结论第三组麻醉效果优于前两组，并发症也低于前两组。
2讨论
颈丛神经由第1~4颈脊神经的前支组成，除第1颈脊神经主要为运动神经外，其余均为感觉神经。颈丛神经在颈部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸锁乳突肌的深面。由此发出皮支和肌支，颈丛皮支位置浅表而粗大，自胸锁乳突肌后缘中点处穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4个分支：(1）枕小神经（c2）沿胸锁乳突肌后缘上方行走，至枕部和耳廓背面上1/3的皮肤；(2）耳大神经（c2~3）沿胸锁乳突肌表面向后上方行走，至耳廓及其周围皮肤；(3）颈横神经（c2~3）自胸锁乳突肌后缘中点浅面向前，分布于颈前部皮肤；(4）锁骨上神经（c3~4)2~4支，分布于颈前区，第2肋骨以上的胸壁，锁骨上窝和肩峰的皮肤。颈丛和交感神经的节后纤维广有联系。肌支又称为深丛，其分支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌并于舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。
臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌隙走出，行于锁骨下动肪后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外）以及臂，前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，各干在锁骨上方或后方又分为前、后两段，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，分布于颈深肌、背部浅肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。
锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，锁骨手术必须阻滞颈3到颈6包括颈丛及臂丛神经麻醉效果才能完善。大致锁骨内侧由颈丛神经支配，外侧由臂丛神经支配，中间部分双重支配。笔者体会颈5加肌间沟阻滞阻断了锁骨上神经、臂丛神经、颈丛神经，使其支配肩部锁骨皮肤及周围肌肉组织的神经阻滞比较完善，达到了患者手术无痛，手术顺利完成的效果。单用颈丛及臂丛阻滞不完善，常需要辅助度氟（杜冷丁，氟哌利多）或氟芬合剂（氟哌利多，芬太尼）、*月西力**、氯胺酮及异丙酚等静脉才能达到手术要求，却增加了麻醉的危险性及麻醉并发症，虽然全身麻醉效果满意但增加了麻醉风险，也增加了病人的费用。
锁骨手术切口小且位置表浅，手术时间短，神经阻滞有其显著的特点优点。笔者体会适当的穿刺部位及准确的定位可双重阻滞颈臂丛。通过对照颈5加高位肌间沟阻滞有显著的优势，有操作简单、方便、损伤小、阻滞完善等特点，量可以减少，避免了膈神经，喉返神经阻滞，而且穿刺部位高，避免了气胸的发生，提高了安全性，值得临床上推广。
参考文献
[1］庄心良，曾因明．《现代麻醉学》．第三版．北京：人民卫生出版社，2003,1060.
[2］姚长智．上肢神经阻滞．麻醉学论坛，1999,6:184.
[3］周松．锁骨骨折的临床治疗分析．中国基层医药，2008,15:1295.
（原文链接https://www.wenmi.com/article/pv6blc05jmy2.html）
理论上，要想阻滞效果好，阻滞支配锁骨的神经才行。
锁骨的神经支配最新的研究：
锁骨的上方和前方由锁骨上神经支配。
锁骨中内2/3的下方和后方由锁骨下神经支配。
锁骨中外2/3的下方由胸外侧神经支配。
胸锁关节由锁骨上神经支配。
肩锁关节由锁骨上神经和胸外侧神经共同支配。
具体的神经分析
锁骨上神经锁骨上神经是颈浅丛的4个分支之一。
颈丛神经由颈1~4脊神经前支构成，位于中斜角肌，肩胛提肌前方，胸锁乳突肌深面。颈丛神经分为浅丛和深丛，浅丛穿出筋膜分布于皮肤（枕小神经，耳大神经、颈横神经，锁骨上神经）。深丛多数支配肌肉（头长肌，颈长肌，头前直肌，头外侧直肌，甲状舌骨肌，胸骨舌骨肌，肩胛舌骨肌，胸骨甲状肌，颏舌骨肌，胸锁乳突肌，斜方肌，肩胛提肌，斜角肌，膈肌）。
锁骨上神经起自颈3、颈4脊神经前支，从胸锁乳突肌后缘中点稍下方穿出，行于颈阔筋深面，下行到锁骨稍上方穿出深筋膜。分成前中后三支，分布于上胸部，锁骨区，肩部皮肤。支配：胸锁关节区域，锁骨区域，肩部。锁骨下神经和胸外侧神经锁骨下神经和胸外侧神经来自于臂丛。臂丛神经由颈5~8脊神经前支和第1胸神经前支的大部分神经纤维交织汇集而成。
臂丛神经由五个根融合成三个干，每个干又分为前后股，共有6股。再集合成三束：外侧束、内侧束、后束。各束又发出很多分支。 臂丛神经在锁骨下动脉的上方自斜角肌间隙穿出，经锁骨中点后方进入腋窝。因此，以锁骨为界把臂丛神经分为锁骨上部和锁骨下部。锁骨上部包括肩胛背神经，肩胛上神经，胸长神经，锁骨下神经。锁骨下部包括胸内、外侧神经， 肩胛下神经 ，胸背神经， 肌皮神经，腋神经，桡神经，正中神经，尺神经以及臂内侧皮神经。
锁骨下神经起自颈5、颈6脊神经前支，从上干发出，在臂丛前面下降，经锁骨下肌的后面分布于该肌。肌支支配：锁骨下肌；皮支支配：锁骨区域。
胸外侧神经起自颈5、颈6、颈7脊神经前支，发自外侧束，跨过腋动、静脉的前方，穿过喙锁胸筋膜后分布于胸大肌，此神经在走行过程中，发出一支与胸内侧神经汇合，分布于胸小肌。
通过以上理论，我们可以看出，锁骨骨折如果想要麻醉好，首先需要阻滞颈浅丛，因为锁骨上神经参与锁骨的上方、前方、胸锁关节、肩锁关节。如果是锁骨中内2/3骨折，那么再联合C5、C6即可。而如果是中外2/3骨折或者肩锁关节脱位，那么还需要阻滞胸外侧神经，也就是说，需要颈浅丛联合肌间沟臂丛。
超声引导下颈浅丛神经阻滞。
患者头偏向对侧，选择高频线阵探头，深度调节至1.5～2cm。探头置于胸锁乳突肌环状软骨水平，颈浅丛位于胸锁乳突肌后缘中点附近深面的间隙中，呈一簇小的低回声结节（蜂窝状或低回声黑色椭圆形结构），在椎前筋膜上方。如果神经丛看不清楚，可选用胸锁乳突肌下法，针尖直接到达胸锁乳突肌和椎前筋膜之间，给药，使二者分层，注入0.3%罗哌卡因8～10ml。
（原文链接https://mp.weixin.qq.com/s/vdxxlbWRVnvh7RkHVELakg）
局麻药用量越少患者越安全，本试验采用的是 １５ｍＬ的局麻药，用量相对较小。
超声引导下实施臂丛神经阻滞，能清楚地观察到肌间沟水平 Ｃ５神经根，可以在远离椎间孔的情况下完成满意的 Ｃ５神经根阻滞，可减少局麻药进入椎间孔的概率。
本研究发现超声引导下Ｃ５和颈浅丛联合阻滞比高位肌间沟阻滞麻醉起效时间更短，阻滞维持时间更长，运动神经阻滞概率较低，患者的满意度较高。
本研究发现超声引导下高位肌间沟阻滞可使患者
心率减慢，可能与高位臂丛神经阻滞组使用较多局麻药有关。大量的局麻药物向上扩散到同侧的星状神经
节，使星状神经节发出支配心脏等胸内脏器的交感神
经节后纤维被阻滞，从而引起心动过缓。
Ｃ５神经和颈浅丛神经阻滞可以避免星状神经节阻滞，免除星状神经阻滞导致的心率减慢及其他不良
反应。另外，我们研究发现 Ｃ５神经和颈浅丛神经阻滞可以避免膈神经阻滞，对患者的呼吸功能影响轻微。
高位臂丛神经阻滞膈神经阻滞的概率较高，术后 ３０ｍin患者的用力肺活量下降幅度较大（12. 23±4. 13）％，可能是因为膈神经走行在前斜角肌表面，距离高位臂丛神经阻滞的进针点较近。HORTENSE等发现肌间沟臂丛神经阻滞可导致患者的膈神经阻滞，肺功能降低。黄娟娟等研究证实与0. 75％的罗哌卡因相比，0. 5％的罗哌卡因对膈神经阻滞概率较低。 综上所述，锁骨手术中应用超声引导下 Ｃ５和颈浅丛联合阻滞较高位臂丛神经阻滞起效更快，维持时间更长，副作用较少，患者满意度更高。超声引导下Ｃ５和颈浅丛联合阻滞是锁骨骨折手术麻醉方式中较好的选择，这项技术值得在临床推广。
(原文链接https://mp.weixin.qq.com/s/m3_hBBp-d_9n-7fNlhX0qw)