案例介绍
患者，男性，92岁，冠心病， 2型糖尿病，谵妄，四肢呈凹陷性水肿，血压85/45mmHg，医嘱多巴胺微量泵泵入，夜班护士00：00巡视病房发现患者右下肢留置针周围皮肤发白，有小水泡，遂暂停泵入，注射器回抽外渗液体，拔针，报告医生。遵医嘱给予50%硫酸镁湿敷，第2天用注射器将水泡内液体抽出，无菌纱布覆盖，局部皮肤发黑，面积增加到13cm×7cm，予以患肢抬高，保暖，喜疗妥每日四次涂抹，20天后坏死皮肤愈合。
案例分析
临床上多巴胺外渗并不少见，一旦发生常可引起局部皮肤疼痛肿胀，苍白、青紫、甚至坏死，使患者遭受额外的痛苦，增加护士工作量，引发医患矛盾，是护患双方均不希望发生。
那么多巴胺为什么会造成如此严重的后果呢？这要从多巴胺的药理作用说起。
多巴胺是α、β肾上腺素受体和多巴胺受体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药。多巴胺可增加心脏排血量，使皮肤血管收缩，在使用30分钟后会出现注射部位静脉颜色发白，呈条索状延伸，有时会呈树枝状，如持续使用同一静脉，时间过长会引起整条静脉色素沉着，呈条索状硬化，甚至失去弹性。若药物浓度大于5mg/kg/min，长时间输注，可使局部血管发生痉挛，引起缺血缺氧，静脉壁通透性进一步增加，导致药液渗露，多巴胺外渗后引起皮肤血管收缩，局部组织血液循环障碍，因缺血缺氧发生而致皮肤苍白甚至坏死。
结合案例分析，患者高龄，意识不清、躁动不安，微循环障碍，毛细血管通透性增加，是发生外渗的根本原因，药液外渗处理不当导致组织缺血坏死。
外渗后的应急处理措施
1、立即停药，用无菌注射器回抽针头及血管内药液后拔针，抬高患肢，保暖，促进水肿的吸收。
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药物深度低，外渗范围小，可用热敷。
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外渗面积大，药物浓度高时可将酚妥拉明用生理盐水稀释为0.5mg/ml，用注射器抽取2毫升左右，在外渗部位做环形点状封闭，进针角度为15-20度，使液体渗出部位处明显突出皮肤。
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用25-50%硫酸镁或75%酒精湿敷，2-3小时更换一次。
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水泡小，未破溃，待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器穿刺抽液，纱布外敷。
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坏死，应清创换药。
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采用酚妥拉明。其为α受体阻滞剂，对血管有较强的扩张作用，可改善毛细血管通透性，促进局部毛细血管回流，改善局部缺血、缺氧，可有效降低缺血造成的局部皮肤坏死。
2、也可将玻璃酸酶稀释至15U/ml,在拔针之前，针头退至皮下，将药物推至皮下，禁止推入静脉，也可作皮下封闭。
具体方法：在渗出部位周围按顺时针方向12、3、6、9点封闭，进针角度为15-20度，使液体渗出部位处明显突出皮肤。
3、关于多巴胺外渗如何处理的研究有许多，如胡静等研究指出：酚妥拉明作用持续时间较短，浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损伤。外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。
柴士花、王莉娟提出可用95%酒清联合黄连膏湿敷。
谢瑾惠提出可用土豆切片联合喜疗妥外涂，每日4次，该药主要成份为多磺酸粘多糖，能有效地控制发炎病症，改善患处之血液循环，吸收渗液，治愈水肿及浮肿。
对红肿水泡，发黑坏死皮肤也有人提出可用湿润烧伤膏外涂。
总之，由于水肿组织抗病能力减弱，易受细菌侵袭，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生能力和修复功能减弱，发生损伤后不易愈合，因此液体外渗后的及时处理显得尤为重要，至于采用那种方法，要根据患者的实际情况，基于循证护理的要求，优先选用证据高，效果确切的方法。
发生外渗的原因
1、机械原因：患者躁动，输液肢体活动致针尖滑出血管外。穿刺技术不熟练或穿刺不到位，针头进入血管腔少或输液时间长，反复刺激血管，使血管内壁受损。
2、血管因素：静脉炎，反复穿刺或长期静脉输液，引起静脉血管的无菌性炎症，释放炎症递质，引起血管的通透性增加，若在该部位输入多巴胺易引起外渗。
3、病人本身的因素：如慢性肝肾衰竭引起的血管脆性增加，易引起外渗。
4、年龄因素：老年患者，静脉管壁弹性差，对针的包绕能力差，易引起外渗。
预防及护理
由于疾病的原因，当必须使用多巴胺等缩血管药物时，预防外渗就成为首要任务。
1、病区护士长要组织护士学习特殊药物的不良反应及处理原则，尤其是新护士的培训，对易发生外渗的药物，制作警示标识，使人人能识别外渗的表现及处理。
2、加强护理人员风险意识的培养，养成慎独的工作作风，使用外渗风险高的药物时一定要提高警惕，随着药物浓度的增加，外渗呈增加趋势，因此应及时巡视患者，密切观察。一旦漏出血管外，及时处理。对清醒患者做好健康宣教，使其了解外渗的表现，一旦发生及时呼叫。对昏迷患者，要加强巡视。
3、护理人员应熟练掌握穿刺技术，用药前充分评估患者病情及血管情况，避免在静脉炎部位穿刺，宜选择粗直，弹性好的血管，使药液尽快稀释，以减少对局部的刺激，注意保护血管，同一部位避免反复穿刺，如已经发生外渗，避免在同一肢体远端输液。
4、选择合适的输液工具，尽量避免使用一次性头皮钢针，首选留置针，必要时可通过中心静脉泵入，妥善固定导管。
5、可采用硝酸甘油5mg加生理盐水25ml稀释后制成棉片敷在穿刺点上方0.5-1厘米处，每6小时更换一次，直至停药，目的松驰平滑肌，使局部血管扩张，血流加快，改善血液循环。
6、做好血管防护，两条通路轮流输液，缓解药物对静脉的刺激作用，避免在小静脉输液。尽量避免选择下肢静脉留置针，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢20～30°，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激。
多巴胺外渗发生率高，后果严重，因此在临床工作中要防患于未然。在使用前充分的评估，使用中严密观察，争取做到早发现，早处理，发现得越早，处理方法得当，恢复的效果越好。护士兄弟姐妹，护理工作无小事，工作中一定要慎之又慎。
作者单位：洛阳市第三人民医院儿科