消化系统是人体含有器官数量最多的系统，承担的工作量大，自然就容易出现大大小小的问题，除了“大部头”胃，结直肠也是重点区域。目前，结直肠癌（即大肠癌）的发病率和患病率较高，病死率低于肺癌和肝癌等。上海交通大学医学院附属仁济医院副院长房静远教授介绍道：“近十年来我国结直肠癌的发病率还处于上升阶段，但因结直肠癌的癌前期比较长，患者有更多机会获得结直肠镜等的筛查与随访和癌前期预防性治疗的帮助。”
专家简介
房静远，上海交通大学医学院附属仁济医院副院长，消化科主任、主任医师，上海交通大学讲席教授、医学院二级教授、博士生导师。现任上海市消化疾病研究所所长、上海市消化内科临床医学中心主任、上海市消化内科临床质控中心主任、国家卫生健康委内科消化重点实验室主任、中华医学会消化病学分会候任主任委员。曾任国务院学位委员会学科评议组成员、国家自然科学基金委咨询委员。国家杰出青年基金获得者、教育部“长江学者”特聘教授、国家自然科学基金委创新研究群体带头人、科技部重点研发专项首席科学家。以第一完成人获两项国家科技进步二等奖，获谈家桢生命科学奖（临床医学奖）、全国创新争先奖等。
聊聊大家对萎缩性胃炎的“误会”——仁济医院副院长、消化科主任房静远教授_腾讯视频
20世纪80年代，胃肠镜在国内处于起步阶段，房静远教授年轻时和很多青年医生一样，对这个考验动手实操能力的新兴技术十分感兴趣。“而且，消化系统的疾病种类多，来看病的人数量大，做个消化科医生能帮到很多人。”房静远教授说。如年轻时他所想的那样，胃肠镜在现今已成为胃肠疾病诊断、治疗的重要手段，在常规体检时也能帮助早期发现消化道疾病。比如，做肠镜检查时如发现小的息肉/腺瘤，就可以“顺手”做肠镜摘除，以防进一步病变。
以早筛搏早期结直肠癌
鉴于早筛技术的普及和癌前期治疗手段的应用，近20年来包括美国在内的一些发达国家结直肠癌发病率开始呈下降趋势，但在美国，早发性（首次确诊＜50岁）结直肠癌的发病率依旧在增高。这也就意味着，医学与结直肠癌的斗争远不止治疗，更在于提早预防。
所谓知己知彼方能百战不殆，预防结直肠癌，首先要了解结直肠癌的“警报触发机制”。房静远教授用简单易懂的话给我们介绍道：“结直肠癌的发病原因多而复杂，跟肠道菌群有关，也可能与西化的饮食有关，尤其是早发性结直肠癌，与饮食中过多的乳化剂、反式脂肪酸、丙烯酰胺及亚硝酸盐的摄入有很大关系。”结直肠癌的高危人群包括＞50岁的人群（尤其是男性）、肥胖人群、切除阑尾和胆囊的人群、长期大量吸烟人群（其中吸烟是多个恶性肿瘤的独立影响因素）、有结直肠癌家族史或本人有腺瘤病史，需要保持定期的体检。而如果出现大便性状改变，比如大便变细、变稀、变干，甚至便中带血、大便习惯发生改变，就要当心是结直肠癌的报警信号了；一旦开始进行性消瘦，更要警惕。
因此，早筛是预防结直肠癌的有效手段。《中国结直肠肿瘤综合预防共识意见》建议年龄≥40岁者接受结直肠癌风险评估，高危人群在≥40岁时接受筛查。结直肠癌的早筛主要包括病史等问卷调查、粪便隐血试验，如检测为阳性则进一步行肠镜检查，目前上海、广州、天津已经有了系统化的走进社区的免费筛查政策。
房静远教授告诉我们：“结直肠癌有三个发生途径，第一个是腺瘤到腺癌（包括锯齿状途径）；第二个是炎性肠病演变成癌；第三个是‘从无到有’，即无癌前期直接成癌。所幸85%的结直肠癌都是从腺瘤发展而来。”那么，在肠镜筛查时发现腺瘤（包括锯齿状腺瘤/病变）便可直接摘除或行内镜下切除，斩断其发展途径，对于结直肠癌的预防效果是直观的。
肠道菌群到底是不是突破口
当医生，就要追求“新”，无论是果断选择胃肠镜，还是探索结直肠癌治疗中的耐药现象、发现新的防治途径，房静远教授都一直走在前头。肠道菌群与结直肠癌的关系是研究热点，房静远教授团队深耕十余年，致力于发现有哪些特异性致病菌或哪些菌群紊乱会预示着结直肠癌的发生。现已发现的包括具核梭杆菌、共生梭菌、产毒性脆弱拟杆菌、产生Colibactin毒素的大肠杆菌、厌氧消化链球菌等。其中，如果粪便里检出含量较高的共生梭菌，要当心是否存在肠部肿瘤和/或腺瘤，特别是进展性腺瘤和结直肠癌。
另外，具核梭杆菌可影响化疗和免疫治疗药物效果（导致耐药），使结直肠癌患者3年和5年的生存期不容乐观；且具核梭杆菌有可能作为预测结直肠癌预后的一个标志物。同时，房静远教授提出了创新思路：他汀类药物预防结直肠癌的机制与提高罗伊氏乳杆菌有关；2020年，房静远教授牵头的一项大型试验证实了小檗碱（黄连素）可通过减少腺瘤复发而预防结直肠癌。
那么，能不能通过调节肠道菌群来预防甚至帮助治疗结直肠癌呢？房静远教授坚定道：“尽管不是特别成熟，但基础研究和临床研究有这个趋势，我相信将来是会发挥很大用处的。”目前，干预措施包括通过饮食改善肠道菌群、合理应用抗菌药物及补充益生菌等。应用抗菌药物可杀死相关致病菌（目前还存在争议），也将应用于术后辅助治疗，比如定点清除一些会影响化疗及免疫治疗效果的致病菌；而补充益生菌能否预防结直肠癌尽管尚未取得结论，在动物实验里已有正向结果。“结直肠癌的预防，除了早筛早治，可以从生活中少吃红肉做起，多吃膳食纤维含量高的食物；能通过内科治疗的疾病不要轻易行外科手术，比如胆囊摘除；另外，血液中叶酸水平较低的人群还可以通过口服叶酸制剂来预防结直肠腺瘤的初次发生。”房静远教授补充道。
结直肠癌易复发，如何攻克
前面提到，多数结直肠癌是从腺瘤发展过来的，而腺瘤有一个特点：不是同时长出来，可能切除掉已发现的腺瘤后，又会长出来新的腺瘤——1年后腺瘤再次出现的概率超过30%，3年超过50%，5年超过80%，特别是进展型腺瘤（直径＞1厘米，有高级别上皮瘤变及绒毛状结构＞25%）属于高危需警惕的腺瘤，随访间隔期应适当缩短，在我国临床上多每年或隔年随访。而术后复发的可能性包括新的腺瘤癌变或结直肠癌发生肝转移、腹腔转移甚至肺转移，因此，随访检查一般包括粪便隐血试验、包括癌胚抗原（CEA）和CA19-9等糖类抗原的检测、结直肠镜和CT等影像学检查。
那么相应地，腺瘤复发还是可以采取摘除的方式；若是溃疡性结肠炎癌变，往往要做局部肠段甚至全结肠切除，但现在技术水平有了显著提高，局部切除越来越精准，对患者的影响越来越小。当然，临床上还有一些患者（TNM分期四期结直肠癌）无法进行手术了，在不适合“一次性根治”的情况下，就需要新辅助化疗（术前进行的化疗）/放疗、靶向治疗、免疫治疗等，达到先“杀灭”转移肿瘤，如淋巴结转移肿瘤，再手术切除肠部肿瘤。
过去的十年中，结直肠癌相关的临床研究已经取得了可观的进展，无论是筛查技术的提升还是预防及治疗药物的更新，都给结直肠癌患者的临床治疗带来了很大的进展。而我们大家能做的事情，便是提高自己对疾病及其防治的认识水平和重视程度，定期体检，积极进行早筛，尤其是包括结直肠癌在内的适合做筛查的肿瘤，守住自己和身边人的健康。
|本文原创首发：家庭用药杂志