快来破案!
初见到这位消瘦的中年男性，他正抱着双膝大哭，让人非常诧异，而查看他的下肢关节，外观正常，无红肿压痛，如此痛苦表现令人费解，究竟是什么问题呢?
病史简介
患者35岁中年男性，因“反复双膝关节疼痛伴发热3月余，加重1月”入院。患者于3月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈刺痛，发作无明显规律，有阵发性疼痛剧烈，无晨僵，无皮疹，无肉眼血尿，就诊于当地医院，查右膝关节MR：
右膝关节内侧半月板后角轻度损伤;
右膝关节少量积液，给予止痛等对症支持，无明显好转。
1月前出现左膝关节疼痛伴活动受限，呈持续性疼痛，阵发性加重，疼痛加重时牵涉肩背腰骶部疼痛，不得平卧，坐位疼痛缓解，无压痛。后患者出现“眼花”，右眼球无法外展，眼科诊断为“眼外展神经麻痹”，予弥可保对症治疗后症状无改善。近期有反复低热、盗汗，体重下降约3kg。既往体健。入我科住院治疗。
入院体格检查：贫血貌，消瘦，脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿。双下肢无浮肿。
辅助检查：双膝关节MRI：双膝关节在位，关节间隙尚好。关节诸骨轮廓完整，未见明显骨质异常信号。双侧半月板外观及信号正常。关节腔及关节囊内见长T1长T2信号。所见关节韧带无撕裂，关节周围肌腱，肌组织未见异常。
血常规：血红蛋白83g/L↓(正常值115-150g/L)、红细胞计数2.88×1012/L↓(正常值-150g/L)、网织红细胞百分数1.70%↑(正常值-150g/L)、白细胞计数10.0×109/L↑(正常值4.0-10.0×109/L);
血沉>140mm/H↑(正常值0-20mm/H);
尿常规：上皮细胞计数19.20/μl↑;
凝血四项：纤维蛋白原6.29g/L↑;
血生化：白蛋白27.9g/L↓(正常值 40-55g/L)、丙氨酸氨基转移酶43U/L↑、淀粉酶27U/L↓、天门冬氨酸氨基转移酶64U/L↑、肌酸激酶MB同工酶68U/L↑、球蛋白39.1g/L↑、α-*丁酸羟**脱氢酶2052U/L↑、乳酸脱氢酶2501U/L↑、尿素12.1mmol/L↑、尿酸449μmol/L↑;
T-SPOT:阴性;
体液免疫：抗链“O”(ASO)126.0IU/ml↑、补体C4 0.411g/L↑、C反应蛋白(CRP)75.40↑、免疫球蛋白A(IgA)4.530g/L↑、免疫球蛋白E(IgE)304.0IU/ml↑、免疫球蛋白亚类(IgG4)定量测定3,070.0mg/L↑、免疫球蛋白λ轻链2.54g/L↓;
人类白细胞抗原B27荧光值(BD流式法)92.0;
自身抗体：抗干燥综合征B抗体(A-SSB)弱阳性(+/-);
患者以双膝关节剧烈疼痛为主要临床表现，病程中出现“动眼神经麻痹”，有反复低热，盗汗，体重明显减轻。初步的辅助检查可见贫血，血沉、CRP增快，尿酸增高，肌酶谱增高，自身抗体A-SSB弱阳性。
进一步检查提示：
肿瘤标记物：铁蛋白>1500.0ug/L↑、神经元烯醇化酶(NSE) 95.14ug/L↑;
先令氏分类：晚幼粒3↑、中幼粒1↑;
骨髓穿刺：本次骨髓象示可疑淋巴瘤细胞占85%，伴部分骨髓坏死。骨髓活检：“左髂前上棘”圆细胞恶性肿瘤伴大片坏死，结合临床与免疫组化标记倾向淋巴造血系统肿瘤(B细胞来源可能);
流式细胞：凋亡、死亡细胞和细胞碎片约占所获取信号的30%，考虑与标本本身状态有关，去除该群体后，在CD45、SSC点图上设门分析，CD45表达淋巴稍弱区域细胞约占有核细胞的14%，主要表达HLA-DR、CD10、CD20、CD22、CD38、cCD79a。髓系细胞约占有核细胞的75%，表型成熟。提示异常B淋巴细胞增殖。
腹部CT：右髂骨骨质破坏。
PET-CT：右侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块，FDG代谢增高，全身骨骼多发FDG代谢增高灶，考虑恶性病变，右侧髂骨起源的恶性肿瘤伴广泛骨转移可能。
患者转至外院血液科，最终诊断为B细胞性非霍奇金淋巴瘤(具体不详)。一年后电话随访，很遗憾患者已病逝。
小结
▎膝关节痛的常见鉴别诊断：
对于该膝关节疼痛起病的患者，我们询问病史及进行体格检查时，进行了初步评估：
是否是急性/慢性疼痛;
是否是创伤性/非创伤性疼痛;
膝关节有无积液。该患者为慢性病程，发病前无急慢性创伤史，膝关节影像学曾提示少量积液，但排除了半月板、韧带、肌腱损伤等可能。
由此我们着重于非创伤性慢性膝关节痛的常见疾病的鉴别：
骨关节炎：膝关节骨关节炎是膝关节疼痛的首要原因，但相关危险因素如年龄大于50岁，女性，BMI较高等在该患者均不符合，疼痛与活动无相关性，且疼痛剧烈。
痛风、假性痛风：该患者有尿酸增高，血白细胞、血沉、CRP增高，需排除这类问题，但痛风多表现为单侧关节炎急性发作，常见体征包括局部红肿热痛均不符合该患者临床特征。
脊柱关节病、类风湿关节炎等自身免疫病：这也是我们重点排查的一大方向，患者有双膝关节疼痛、腰骶部牵涉痛，不能排除脊柱关节病，但HLA-B27检查为阴性;类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者多为对称性多关节痛，可伴全身症状，但一般沉僵较为明显，该患者自身抗体谱相关检查亦排除该类疾病。
骨结核：患者全身消耗症状明显，且关节无急性感染体征，骨结核亦不能排除。但患者既往无结核病史，T-SPOT阴性，且骨结核多累及脊柱，外周关节通常以单关节炎多见，该患者骨结核依据不足。
总结该患者病史，患者虽然以多关节疼痛起病，但双膝关节疼痛异常剧烈，且全身症状明显超过常见风湿免疫病的严重程度，自身免疫性疾病相关抗体无明确提示，排除常见疾病后，我们高度怀疑恶性肿瘤相关的关节痛。相关检查亦进一步证实了我们的疑问。
▎血液系统恶性肿瘤相关的关节表现
多种血液系统恶性肿瘤会有肌肉骨骼症状，在一项病例研究中，具有风湿性症状被收治入普通病房，既往未明确风湿性疾病的患者中，23%存在隐匿的恶性肿瘤。常见累及关节的血液系统恶性肿瘤有：
多发性骨髓瘤：最常见的症状为骨痛，胸背部骨痛多见，而四肢骨痛较少。少见的AL型淀粉样变性的关节病好发于肩关节、膝关节、腕关节、掌指及近端指(趾)间关节，其次为肘关节和髋关节。多呈轻度、亚急性、进展性病变，对称分布，很容易被误诊为类风湿关节炎。
白血病：骨痛为常见表现，多呈对称性或游走性多关节痛，下肢痛多于上肢痛，更多见于儿童，成人和儿童关节表现发生率大约为4%和14%，影像学可见骨质减少及溶骨性病变，非甾类抗炎药等常规抗风湿药基本无效。
淋巴瘤：关节疼痛多与骨淋巴瘤或淋巴瘤转移至骨有关，多见于T细胞型淋巴瘤。也有以血清阴性脊柱关节病或类风湿关节炎表现起病，伴或不伴淋巴瘤典型表现的非霍奇金淋巴瘤的个别报道。
