量子云图翻译组 转载量子云图书友会
作者：Robert Nurisio
译者：量子云图翻译组
国内的视光，和国外的视光存在着巨大的差距，这篇关于弱视的文章，算是让大家管中窥豹，了解在知识储备和治疗手段上的差别。
☉ 存在旁中心和异常视网膜对应的弱视，治疗时需要注意什么？
☉ 斜视性弱视的治疗思路？
☉ 弱视患者的空间感知，屈光性弱视和斜视性弱视有什么不同？
弱视的临床定义为，Snellen视力表检查中，两眼的最佳矫正视力相差两行或两行以上。
弱视还有另一种定义，根据Dr. Ken J. Ciuffreda
（http://www.amazon.com/ambleyopia-clinical-kenneth-j-ciuffereda/dp/0409951714）的研究，不存在潜在的结构性或病理性异常的情况下，在患者6岁之前，至少存在一种原因，使视力低于20/20（相当于1.0）。
▲Dr. Ken J. Ciuffreda和他的部分著作
弱视最常见的原因是斜视、屈光参差和高度屈光不正；然而，还有其他不太常见的原因也会导致弱视。两只眼睛的屈光不正很高，而且双眼屈光度大致相同，使得双眼无法形成清晰的物象，或者存在单侧或双侧的散光，都易导致弱视的发生。
▲左眼内斜视
通常认为，斜视是弱视的最常见原因。斜视，是指一只眼睛的视线相对于另一只眼睛视线有偏差。当双眼无法对准某个点时，大脑会主动抑制斜视的眼睛，避免复视或混淆视。这种适应会导致斜视眼受到的刺激不够，并且导致负责斜视眼视觉的脑细胞无法正常发育。
由屈光参差引起的弱视，指双眼屈光状态存在显著的差异而造成的弱视。通常认为，远视比近视更容易发生弱视。但大多数情况下，由于孩子的外观没有异常，虽然有一只眼睛成为弱视眼，却很容易被忽视。因为孩子的眼睛没有明显的偏斜，也不会抱怨看不清楚，因此父母认为孩子很健康，不需要进行全面的眼科检查。
▲图A：正常视网膜对应 图B：抑制 图C：异常视网膜对应
在大多数情况下，对弱视的治疗，无论是斜视性还是屈光不正性，都应缓慢而谨慎。医生有责任为有旁中心注视和异常视网膜对应的患者，制定合理有效的指导方针和治疗方案。特别是斜视性弱视，如果处理不当，可能会出现顽固性复视，因此视觉治疗师应始终与医生保持沟通，了解患者的进展。
屈光性弱视与斜视性弱视之间的异同，将决定视觉治疗的方案。斜视性弱视患者的空间意识和空间地图往往存在缺陷。
▲该文献中的研究图-斜视性弱视患者的空间定位：可见斜视性弱视眼与对侧眼相比，存在空间移位（Spatial displacement）
也就是说，在确定物体相对于他们在空间中的位置，以及确定一个物体与另一个物体的空间差异时，他们在这方面存在困难。
屈光性弱视患者的空间意识可能存在较小缺陷， 然而，由于他们没有斜视，并且存在一定的双眼功能，他们双眼同时感知的能力，使他们可以建立起大致准确的空间地图。屈光性弱视患者更容易受模糊或清晰度欠佳的影响。
▲使用共轭棱镜，进行空间定位训练
根据我的经验，斜视性弱视患者的视觉治疗，先进行粗运动(gross motor movements)和原始反射的整合(integration of primitive reflexes)。同时，还要关注单眼的调节、追随和扫视眼球运动功能。患者还将进行粗略周边融合(gross peripheral fusion)、周边感知和基本空间意识训练。根据患者的需求，如果合并内斜视，医生也可能建议进行双鼻侧遮盖(binasal occlusion)。
相关文章
《“双鼻侧遮盖”小入门》
接下来是双眼视野下的单眼精细训练，也称为MFBF。MFBF的目的是鼓励患者双眼均衡输入信息，同时打开周边视觉，以增强周边融合。它还能够在患眼，被“好”眼抑制的情况下，判断皮层的表现。
▲Dr. Sanet使用SVI，展示MFBF和周边定位训练
通常使用红/绿视标完成此训练。红/绿卡片与红/绿滤光片相结合，增强患者弱视眼的信号，同时保持双眼视野。MFBF还使患者均衡双眼的输入信号，而不让他们恢复到弱视状态。
相关文章
《我们常说的弱视脱抑制训练，到底是怎么回事？》
如果有进步，下一步将进行双眼训练。可以通过分离棱镜和可变矢量图等项目来实现。双眼训练的原理是将图像分离，打破融合，让患者有机会感知，并进一步均衡来自双眼的信号输入，而无融合的要求。
斜视性弱视患者最终的视觉训练，将涉及双眼技能，包括深度感知（感知SILO），如矢量图（小丑和轨道图），空间预测和定位功能（如距离估计和插吸管等训练）。
▲Bernell立体矢量图：轨道图和小丑图
这些训练总是需要一个加载(loading)任务，如增加节拍器的听觉整合、视觉训练师选择的干扰，以及其他外围刺激，以便患者要么融入训练，要么学会识别这些不需要的信息，进行主动抑制。
“加载”的部分系列非常有价值，因为它允许患者在“现实生活”压力情况下，运用他们的新视觉技能。这种情况也将证明，患者在压力下，有残余的倾向，回到“旧的系统”。
屈光性弱视的训练通常遵循同样的思路，首先将重点放在单眼注视训练和高对比敏感度视标上，再进行周边融合训练，然后是用高对比度的立体视标进行融合训练。由于屈光性弱视患者通过弱视眼判断空间时，会有相对较好的空间定位，但识别细节困难，因此需要改变训练方案。
▲MIT：可用于治疗或改善旁中心注视，或提高注视功能
弱视患者，还需关注异常感官适应。对于旁中心注视，可使用MIT，帮助改善或消除旁中心注视；对于存在异常视网膜对应的患者，可使用后像训练来帮助消除。
视觉训练有助于帮助弱视眼“重新调整”大脑的连接，从而促使大脑接受来自双眼同等的视觉信息，消除弱视眼的抑制。
