肺胀
一、概述
1 ．肺胀的定义 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。
2．肺胀的源流 早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出病因病机及证候表现。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出本病的 症 为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时亦散见于痰饮、喘促、·咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为，肺胀的辨证施治分虚实两端。
3．主要相关西医疾病的诊断 慢性肺源性心脏病：在慢性肺性疾病的基础上，一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征，或右心功能不全的征象，同时排除了足以引起右心病变的其他心脏病可能性，即可诊断本病。
二、病因病机
1．肺胀的常见病因(1)久病肺虚 如内伤久咳、支饮；喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，气还肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。 (2)感受外邪 肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。
2 ．肺胀的主要病 机特点 病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表，卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宜降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚而致主气功能失常。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，可致气喘日益加重，吸人困难，呼吸短促难续，动则更甚。肺与心脉相通，久则病及于心。心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱等危候。 痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液停积而成，又每可相互转化。如阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸、气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，可见心悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咯血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血瘀于肝，瘀结胁下，则致瘕积。 病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延痰从寒化成饮，若病程中复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，阻塞气道，或肺虚不能吸清呼浊，清气不足而浊气有余，浊邪害清，痰蒙神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉润、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。
3．肺胀本虚与标实的内涵及转化 病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；证属阴虚者则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。
病理因素之间互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，血不利则为水。但一般早期以痰浊为主，’渐而痰瘀并见，终致痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
4．肺胀的发生与咳嗽的关系 久咳，耗伤肺气，肺气虚，卫外不固，又易招致外邪的反复侵袭，伏留不去，肺伤日甚，脾又受累，津掖化为痰浊，上干于肺，日久而成肺胀。
5．肺胀的发生与喘证的关系 喘证，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，而致肺不敛降，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺胀。
三、诊断和类证鉴别
1 ． 肺胀的诊断要点 (1)有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，经久难愈。多见于老年人。(2)常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。(3)临床表现为咳逆上气，痰多，胸部膨满，胀闷如塞，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，烦躁，心慌等。胸部隆起呈桶状，叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿哕音，心音遥远。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。(4)日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。
2．肺胀与喘证、哮病的相互关系 从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。
3．肺胀与喘证、哮病的鉴别 ·肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为 症 ，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急慢性疾病的一个症状。
四、辨证论治
1．肺胀的辨证要点 辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清风寒、风热、痰浊(水饮)、痰热；偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。
2．肺胀的治疗原则 治疗应抓住治标、治本两个方面。标实者根据病邪的性质，分别采取祛邪宜肺(辛温或辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
3．肺胀的分证论治
(1)痰浊壅肺 - [症] 咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。 [法] 化痰降气，健脾益肺 [方] 苏子降气汤、三子养亲汤加减。常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。
(2)痰热郁肺 [症] 咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄或白，黏稠难咯，或身热微恶寒，有汗不多，溲黄，便干，口渴舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。 [法] 清肺化痰，降逆平喘。 [方] 越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。
(3)痰蒙神窍 [症] 神志恍惚，谵妄，躁烦不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体润动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。 [法] 涤痰、开窍、熄风。 [方] 涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。
(4)阳虚水泛 [症] 面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质暗，脉沉细。 [法] 温肾健脾，化饮利水。 [方] 真武汤合五苓散加减。常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。
(5)肺肾气虚 [症] 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。 [法] 补肺纳肾，降气平喘。 [方] 平喘固本汤、补肺汤加减。常用药：*党**参、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红等。
4．常见证候治疗的加减变化 (1)痰浊壅肺：若属外感风寒诱发宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜；饮郁化热，用小青龙加石膏汤。(2)痰热郁肺：痰鸣喘息加射干、葶苈子；阴伤痰量少加沙参、麦冬。(3)痰蒙神窍：痰热内盛加葶苈子、天竺黄、竹沥；皮肤黏膜出血，咯血者加水牛角、生地、丹皮。
五、 调护 在预防方面，应重视原发病的治疗。防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防本病的关键。既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本 方 增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐饮食。