文|梁大夫
编辑|虎杖
原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是最常见也是病死率最高的恶性肿瘤之一。
根据2020年发布的最新全球癌症负担数据， PLC在癌症中的发病率为第六，病死率为第三，而中国作为世界上癌症死亡率最高的国家，PLC约占13%，位居第二。
因此，PLC的低存活率严重威胁着人民健康。目前，对于PLC的治疗主要包括手术切除、放化疗、肝移植及靶向药物治疗等。
手术切除虽为首选治疗方法，但只有5%~15%的患者适合，且存在高复发率和转移率，表明其并没有达到满意的疗效。中医药在肝癌防治方面积累了丰富的经验，疗效确切。
现代研究已证实，中医药在控制病情发展、防止肿瘤复发转移、改善生活质量等方面具有显著优势，可运用到肿瘤防治的各个阶段。
PLC在中医辨治中，病机多认为属正虚邪实，正虚是为肝癌致病之本，然邪实以瘀为关键病理因素。
盖肝乃藏血之脏，又兼调气之用，是血液正常运行的生理保障，肝脏受病，首当气滞，若其结块，必有血瘀。
在肝癌中，由于正气虚弱，脏腑功能减弱，肝气疏泄不及，气血运行障碍，气阻血停成瘀，瘀久生积，久聚为毒，变化为癌。
瘀聚为毒是患者由慢性肝病发展为肝癌的关键病理过程。何为毒？《说文解字》释：“毒，厚也，害人之草” 。王冰注《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气”。
所谓：“邪之甚谓之毒”。瘀血蕴积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而成瘀毒。
因此，血瘀是推动肝癌形成与进展的主要因素。基于此，详论血瘀，分述治法，以求直切肝癌之瘀，捣癌之病所。
瘀之涵义
瘀，亦常作淤，本义指血积不行，如《说文解字》释：“瘀，积血也”。《辞海》谓：“瘀，积血，即瘀血，指体内血液滞于一定处所”。《辞源》曰：“淤，积血之病也”。
故中医学中的“瘀”有以下4个方面的含义：一是血行不畅为瘀，指血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态；《丹溪心法·六郁》中“血郁”即属于此。
二是血结不行为瘀；血行于脉，本当流通无滞，但若因各种致病因素的影响，导致血液积结不行，亦为瘀。
三是离经之血为瘀，血既离经，则积而不动，已于机体无益而反有害；如《血证论》曰：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。
四是现代中医学研究中所赋予的新的含义， 即瘀非专指血瘀而言，凡有形之邪阻塞络脉，可统称为瘀证，此涵义颇广，但总以滞而不畅为主要特点。
瘀之分类
对于瘀的认识，从《黄帝内经》时期起至今已有上千年的历史，种类繁多，如滞血、留血、闭血、蓄血、宿血、干血、死血、败血、恶血、贼血等。
名称虽多，但从不同角度反映了瘀血的机理及病情的轻重、病程的新久、危害的微甚。究于此，确立了不同的治法与方药。如滞血、留血、闭血当予活血化瘀。
蓄血、宿血则予攻下破血逐瘀，如《伤寒论》之桃核承气汤、抵挡汤等均为下血之方；干血、老血、死血等宜补血润血，消血化瘀。
如大黄虫丸即为干血在内之代表方；恶血、败血、贼血言其对人体的严重危害性，则需“去菀陈莝”。
如杨上善《太素》言：“宛陈，谓是经及络脉聚恶血也”，《素问·针解》云：“菀陈则除之者，出恶血也”，即是此意。
肝癌之瘀
中医常从“癥”“积”辨治PLC。而癥积的产生与瘀密切相关，如《素问·举痛论》言：“血气稽留不得行，故宿昔而积成矣”。
《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也”，《医林改错》言：“肚腹结块者，必有形之血”。
《血证论·瘀血》言：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”，因此，瘀血成为了癥积的重要要素。肝主疏泄和藏血，自《黄帝内经》起就言之瘀血多与肝相关。
《素问·举痛论》云：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴气系于肝，寒气客于脉中则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣”， 说明肝脉受邪可直接影响血脉，致“血泣”而不行。
李东垣在《医学发明》中更是直接提出：“血者，皆肝之所生，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下”。疏通气血是肝主疏泄的功能表现。
在外之毒或内生之邪损伤肝脏，肝疏泄失职，气血郁遏，日久血凝成块，积结于肝，聚而为毒，形成表面高低不平，质地坚硬之包块，导致肝癌发生。
血瘀使肝脏从无形的功能障碍变成了有形的实质损伤，故临床肝癌患者可常见“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”等血瘀之象，如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
杨士瀛《仁斋直指附遗方论》描述：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒根深藏，穿孔透里”， 阐述了癌瘤的形状和特性，表明其不仅盘根坚固，还具有浸润转移的病理特点。
这与瘀亦有着紧密的联系。瘀血一旦形成，则固定不移，为肿瘤扎根提供适宜的土壤，且已成之瘀不仅阻滞未成瘀之血液流动，还可防碍新血的生成。
损害局部正气，为肿瘤生长壮大提供合适的环境。然当瘀结日久，形成瘀毒，正所谓尤在泾曰：“毒，蕴结不解之谓也”。
瘀毒作为肝癌的特异性因素，与肝癌高转移性和高病死率密切相关。
由于瘀毒不仅具有瘀之血行缓慢的特点，同时兼备癌毒流散之性，两者结合， 可沿经脉传舍，血脉流注，在机体广泛生成癌毒病灶，致使癌肿发生血行侵袭和转移。
此时瘀毒因兼有“毒”暴烈性、顽固性的特性，是导致肝癌高致病性和消耗性的主要原因。
对肝癌的认识，自古常从“肝积”论治。《难经·十八难》曰：“积者……其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”。
阐述积证的发病部位及疼痛位置固定，并将在肝之积命为“肥气”，后世医家多以继承。
张子和在《儒门事亲》中解释肝积：“夫肥气者，不独气有余也，其中亦有血也。盖肝藏血故也”。 从生理角度将肝积与瘀联系起来，自此为后世从瘀论治肝积奠定了基础。
《证治准绳·类方》中总结了治疗“肥气”的方药，其中言：“鳖甲丸治肥气，体瘦无力，少思饮食”，包含了鳖甲、三棱、桃仁等化瘀药物。
《丹溪心法·积聚痞块》写道：“生于阴……忿怒伤肝……皆脏气不平，凝血不散，汁沫相搏，蕴结而成积矣”，认为瘀血不行是肝积的直接病因。
至明清时期，对肝积的认识愈加成熟，如张景岳《杂证谟·积聚》言：“诸有形者……旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也”，且认为血积多在下焦，如肝积。
王清任在《医林改错》中亦曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。
明确提出了血瘀是积证的主要病机，并创制血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方剂化诸肚腹瘀积。
清代医家吴澄在《不居集·积瘀》中提出：“凡败血积聚，从其所属，必归于肝”，由此瘀、积、肝的关系愈加明了。
在肝癌传统辨治中，国医大师周仲瑛教授善从癌毒辨治肿瘤，其认为肝癌中癌毒与瘀互结致病最为常见。
蔡小平教授视瘀毒内结为肝癌病机之标， 并根据体质分以阴阳，主张阳毒者以清肝泻火解毒，常加茵陈、栀子、大黄、龙胆草等。
阴毒者予温肾健脾解毒，常加*党**参、白术、茯苓、蛤蜊、冬瓜仁、薏苡仁等。康良石教授亦认为肝癌病机是瘀毒损伤正气，总结出经验方参芪三甲汤，着重解毒散瘀兼以扶正。
辛凯旋教授亦指出瘀毒阻滞是肝癌的重要病理因素，需重视活血化瘀。董克礼教授认为肝癌的发生与瘀、毒关系最为密切，气滞血瘀是根本病机，临床应抓住此关键病机治疗。
在实验研究中，一项原发性肝癌中医证型分布规律研究发现，以血瘀证患者最多。凌昌全等调查亦发现，血瘀证在肝癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期出现的频率均为最高。
另一项研究亦指出，肝癌的治法中以化瘀解毒法居首位。 因此，化瘀治法在PLC的治疗中具有重要地位，诸多实验研究对此进行了验证。
如经方大黄虫丸联合经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术治疗肝癌有助于改善肝功能，提高免疫，降低转移风险及不良反应。
清肝化毒逐瘀汤可显著改善肝癌TACE后患者临床症状，延长生存时间；膈下逐瘀汤亦可改善肝癌患者的血凝状态。
下瘀血汤可减缓裸鼠肝癌细胞移植瘤的生长，促进移植瘤细胞凋亡。
血瘀乃肝癌形成之基，为肝癌提供生存的土壤，亦是导致肝癌进展的关键因素，因瘀而生之癌毒可促进肝癌的浸润和转移。
因此，化瘀治法成为了肝癌祛邪治疗中必不可少的手段之一。
然化瘀治法多样，包括破血逐瘀、活血化瘀、搜络祛瘀等，考虑到肝癌在不同的阶段因其病机的复杂性，化瘀应有轻重程度的区别以及搭配药物的差异，可选择相应的化瘀方法。
将化瘀贯穿于肝癌治疗全过程，灵活选用不同的化瘀治法在临床中尤为重要。
在肝癌早中期，肿块局限，正气尚可，可选攻毒散结类虫药以毒攻毒，力求散结消积；若中后期肝功能衰竭，有出血倾向或出现转移，应主以扶正，兼以化瘀。
宜选用较平和的化瘀药物以化瘀不伤正，已有出血者，可予三七、仙鹤草、蒲黄等药以止血不留瘀。
在临床医家经验中，更多的是将三类不同层次的化瘀药物配伍，根据疾病主次矛盾用药有所偏重，辅以补气行气或清热散寒之品，如此方能通权达变，起桴鼓相应、工巧神圣之功。
