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精神疾病是神经环路的问题，而非单一靶点。从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都可能出问题。生物学治疗是改善下游、缓解症状；心理学则试图从上游改善认知。
杨甫德，北京回龙观医院主任医师、教授、博士生导师、院长，国务院特殊津贴专家。北京心理危机研究与干预中心主任，世界卫生组织心理危机研究与培训合作中心主任。擅长各种精神障碍、精神药物治疗、心理治疗。
【财新网】（记者 张进 盛梦露）抑郁症是一种常见的精神疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界抑郁症发病率约为11%，全球共有超过3.5亿抑郁症患者。但是，抑郁症的发病机理、治疗路径仍不清晰。治疗抑郁症，是一个全球性研究课题。
一般来说，抑郁症治疗分两大派：生物精神病学派，俗称“有脑无心”，主张药物治疗；纯心理学派，俗称“有心无脑”，主张通过改善情绪、认知、行为等治疗抑郁症。而北京大学回龙观临床医学院北京回龙观医院院长杨甫德自称“中间派”，认为应该兼顾二者，以及借鉴其他各种有益的方法，多管齐下，治疗抑郁症。
如何理解抑郁症？如何对症下药？药物治疗和心理学治疗怎样结合？对此，财新记者于近日采访了北京回龙观医院院长杨甫德。
抑郁症的“上游”和“下游”
抑郁症的病因仍不清晰，从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都有可能出问题。
财新记者：公众对抑郁症的认知仍比较模糊。您认为抑郁症是怎么发生的？ 杨甫德：人的精神活动可以简化为一个“刺激-调节-反馈”的循环，精神疾病的发生很多是整个环路异常，难以找到单一靶点，很复杂。
简单地说，外部因素通过刺激上游的神经中枢，如大脑皮层、下丘脑、垂体、神经核团等器官，改变大脑内三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度。神经递质在脑细胞之间传递信息，调节人的情绪、意志、欲望、情感等等，而这些又会反过来对认知形成反馈。整个环路上任何环节，都有可能出现问题，引发抑郁症。
财新记者：目前我们往往说精神疾病的发生与神经递质异常有关，这是抑郁症发病的主因吗？
杨甫德：的确，大脑中神经递质浓度的异常与抑郁症等精神疾病直接关联，但递质仅仅是整个环路中下游，不是全部。抑郁症的发病机制很复杂，我们对上游因素的了解还很少。比如说，大脑的皮层、灰质、白质、神经环路，都属于上游。
目前通常说抑郁症的发病的三大因素，生物学因素、社会环境因素、心理性格因素，三者之间也有交叉影响。生物学因素包括遗传，但研究显示，遗传在抑郁症发生、发展中影响并不大。核磁共振影像可看出，抑郁症患者的大脑有显著的生物学改变，以器质的功能异常为主。 它们和神经递质的浓度，可以理解为上下游的关系。
总体而言，抑郁症可能是很多因素导致的，甚至包括环境污染、外来创伤等，但具体机制还不清楚。
财新记者：对于上游因素，现在最前沿的研究有什么进展？
杨甫德：在上游这一块，功能影像、基因研究最热门，现在还没有突破性的成果，而需要研究的问题越来越多。
财新记者：中国在这方面的研究水平如何？
杨甫德：中国和世界基本同步。检测手段是一样的，但理念上落后。我们在追踪国际前沿水平，其他国家同行发现哪个脑区有异常，我们重复试验。这是有意义的，因为不同人种结果也会不同。
多管齐下，综合治疗
生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
财新记者：目前对抑郁症的治疗采取什么方法？
杨甫德：我们认识到抑郁症是环路或广泛性异常，而不是某个点异常。但中枢神经系统太复杂，现在的治疗手段与环路治疗差得还很远。
治疗主要分三大类——药物治疗、心理治疗、物理治疗；治疗思路分两大学派，生物精神病学派，俗称“有脑无心”；纯心理学派，俗称“有心无脑”。我是中间派，兼顾两派。
财新记者：现在药物派和心理派似乎经常互相排斥。你是精神科医生，如何理解心理治疗？
杨甫德：生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
从原理上说，心理治疗是可以直接改变认知的，从而改变情绪和行为。但心理治疗最希望能从更高层面，即中枢层面的干预，以此来调节神经递质等，改变下游。
财新记者：这就是说，心理治疗也能间接改变神经递质水平？
杨甫德：我认为心理治疗应该会导致下游变化，但相关研究不多。从科学研究的角度看，心理治疗重现性不够，需要控制因素太多。比如治疗师的语气不对，可能治疗的效果也有不同。
但心理治疗肯定是有效的。目前，心理治疗中最权威的是认知治疗、认知行为治疗。有程序化的治疗模式，如针对皮层功能、神经核团活性等等。心理调节的真正含义是，在你痛苦的时候，持续专注地做一件事，你几乎可以从任何痛苦中走出来。
财新记者：从综合征思维看，精神科医生是否应该结合心理治疗？
杨甫德：我认为精神科医生必须会做心理治疗。一方面，目前法律规定，精神科医生可以做心理治疗，不需要单独考取资格，这个资格你浪费了就很可惜；另一方面，药物治疗只是一部分，心理治疗是很深奥的，需要多多学习国际前沿知识。
财新记者：物理治疗是指什么？
杨甫德：是指电休克治疗、计算机认知矫正治疗（CCRT）、磁刺激治疗、DBS深部电刺激等。我认为，物理治疗在未来一二十年会有较大的发展，将成为既有循证支持、又能被临床广泛应用的治疗方式。
财新记者：什么是DBS深部电刺激？
杨甫德：类似于心脏起搏器，但创伤极小，能直接定位到特定脑区进行刺激。目前仍停留在研究阶段，不能临床使用。我认为这种方法的发展很重要，更精准，但需要基于对疾病更深的理解。
财新记者：你认为中药对治疗抑郁症有用吗？
杨甫德：在我的实践中，我把中医作为辅助性治疗方式。中医比较温和。目前西药治疗仍是抑郁症治疗的主要手段。
财新记者：如果两方面兼顾，一般门诊看一个病人需要多少时间？
杨甫德：初诊要20至30分钟。首诊的基本内容包括：a 病史获知，了解本次就诊原因、性格特征、家族史，5到10分钟；b 精神检查，包括认知、状态、行为活动。c 开头医患沟通，结尾给出明确建议。如果不沟通，患者依从性差，前面所有努力都会付之东流。
财新记者：但现实中似乎不可能？据我所知，很多医生分配给一个病人只能有10分钟。
杨甫德：10分钟肯定不够。但医患关系现实是如此，医生需要寻找平衡，患者需要理解。
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在由中央文明办和国家卫健委宣传司联合开展的“中国好医生”推荐评议活动中，由市卫计委推荐的候选人——我院杨甫德主任医师，正在中国文明网平台上接受公众的评议和投票！
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本文转载自《财新网》
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