原创 孙丽琼 孙律的视界 2024-03-26 22:17 云南 听全文
问题的提出
在保险合同纠纷中，保险理赔的条件之一是损失是由保险事故而致使。要求“因果关系”里的“因”必须是保险公司所承保的风险，并且保险赔付实行的是近因原则，即造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因属于保险风险的，保险公司才承担保险责任。这就带来一个问题，如果损害后果不能完全肯定是由保险公司承保的风险导致，一方面属于保险事故具有高度可能性，但另一方面，无法排除非承保风险的介入因素，即导致被保险人损失的原因不明的情况下，保险公司应不应该承担保险赔偿责任？
裁判要旨
既不能单纯排除任一因素，亦不足以确认构成一因一果或近因原则上的保险事故。在原、 被告双方均不足以*翻推**对方主张事故因素或风险情况下，保险公司应合理分摊损失，按一定比例承担保险金给付责任。保险公司关于被保险人具体原因无法确定即不应承担保险责任的抗辩不能成立，本院不予采纳。
案情简介
1、2017年9月30日，案外人某某有限责任公司以投保人名义与被告某某财险云南分公司签订《某某有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》，约定由某某有限责任公司为其员工向某某财险云南分公司投保团体人身意外伤害保险、附加一次性工亡补助金保险。保险期间自2017年10月1日0时起至2018年9月30日24时止，团体人身意外伤害保险金额为80万元／人。2、保险条款中，意外身故保险金为被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该事故身故的，保险公司按基本保险金额给付‘意外身故保险金’。责任免除条款为：”因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害…… （8）精神疾病患者患病期间（自杀除外）；（9）被保险人猝死……意外伤害的定义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。3、死者钱某某为上述《某某有限责任公司2017年度团体意外伤害保险合同》所约定被保险人。钱某某于2017年10月20日外出未归， 2017年10月26日被发现死亡，尸体漂浮于水塘内。4、关于死因，原告认为，根据公安局刑侦大队出具的《死亡鉴定通知书》，死因已排除机械性损伤死亡及机械性窒息死亡，为意外死亡。保险公司认为《死亡鉴定通知书》只排除了两个死因，并没有确认是意外死亡，本案没有做尸检，导致事故原因无法查明，保险公司不承担给付保险金的责任。保险公司还主张钱某某死亡前患有老年痴呆、高血压、脑梗等疾病，家属曾刊登钱某某走失的寻人启事。其死亡更符合因病或精神疾病发作期间导致的，并不属于意外伤害保险赔偿范围。5、一审法院判决保险公司按一定比例承担保险金给付责任，并酌情确认由二被告承担30万元的保险金给付责任。原、被告服判，均未上诉。
法院裁判观点
法院认为：本案争议实质为钱某某的死亡是否可以认定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病使身体受到伤害而致使。公安机关的排除性死因调查意见，系排除他杀或他伤范围内的死亡原因。但就具体死亡原因，由于未作尸体解剖检验，未给出相应意见或结论，故就被保险人钱某某的死亡而言，属具体死因不明情形。本案被保险人钱某某家属陈述其患有老年痴呆症、高血压、脑梗、糖尿病等疾病，逻辑上不排除疾病致死概率。而从钱某某被发现死亡现场勘查情况来说，尸体系处于水塘之内，且无水区域与有水区域有一定的高度落差。在公安机关已作部分死因（以及与之相关的多现场）排除情形下，从生活常识上推断，被保险人钱某某尸体处于水塘内，落水后在水塘中死亡的概率较大。而在该种情形下，系因疾病本身带来的行动不灵便而发生落水溺亡，还是落水后因疾病本身带来的行动不灵便而无法脱困溺亡 ，甚或落水引发基础疾病加重致死的可能性都存在。也就是说，无法确定被保险人的死亡结果是身体受到意外伤害而引致的，或是自身疾病发作继而使其陷入险境而出现意外，抑或是自身疾病与意外共同作用导致的。即在相应该高概率死亡情形下，属于意外伤害范畴的风险———落水，和不属于意外伤害风险范畴的疾病都有可能产生致死的作用。即便对钱建坤尸体进行解剖检验，得出直接致死原因为疾病，基于尸体处于水塘内，亦不能当然排除落水这一情形的因果关系（即仍然存在落水引发疾病或加重疾病致死的可能）。故根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国 保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，酌情判决保险公司按一定比例给付保险赔偿金。
法条索引
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国 保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由 造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
保险 合同 裁判 理赔
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