9月7日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，中国医学科学院阜外医院承办的"心房颤动综合管理专项能力培训项目"第7期学术活动在北京隆重举行。
在9月7日的学术活动中，阜外医院刘志敏教授对房颤患者节律控制的长期药物治疗进行了详细阐述。
刘志敏教授作报告。
刘志敏教授提到，目前公认的房颤治疗策略包括筛查房颤的病因、诱因并进行针对性治疗；恢复并维持患者的窦律；控制患者的心率并进行抗凝治疗，预防动脉血栓栓塞和脑卒中的发生；预防房颤复发。
房颤长期治疗的目的
• 预防血栓栓塞，目前唯一降低死亡率的措施；
• 缓解心悸、胸闷、疲乏、无力的症状；
• 对伴有心血管疾病的患者提供最优化治疗；
• 控制心率，主要采用药物治疗，药物治疗无效时可以采用导管消融和植入起搏器的方法；
• 控制节律，采用抗心律失常药物或导管消融治疗，部分患者需要采用电复律（单一或联合），此时患者的治疗需要个体化目标。
房颤节律控制药物的应用
1. 使用原则
治疗目的旨在减轻患者相关症状，药物维持窦律的效果是适度的，而且药物治疗只能减少而不是消除房颤的复发；如果一种药物治疗"失效"时，另一种药物可能达到临床可接受的效果；抗心律失常药物的致心律失常作用或心外副作用常见，所以选择药物时，应当首先考虑安全性，而不是有效性。
2. 用于急诊转复为窦律的药物
药物复律，主要使用的药物有多非利特、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰、胺碘酮等。
患者自行复律，适用于经常自发房颤的患者，可使用口袋中的药片，如单剂量氟卡尼200~300 mg，或普罗帕酮450~600 mg。
电复律，伴有血流动力学受损的新发房颤患者可作为首选方法。
3. 药物使用要点
图1. 2016年ESC推荐指南。
胺碘酮
对维持窦性伴有明显左室肥厚、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮可作为首选药物。胺碘酮致心律失常的风险低，在复律方面比普罗帕酮和索他洛尔的疗效更好。
胺碘酮的副作用主要有心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎、肺纤维化等。因其心外不良反应较多，在适用其他抗心律失常药物的患者中常被列为二线用药。
决奈达隆
在合并至少一种心血管疾病的阵发性、持续性房颤或房扑患者中，决奈达隆可维持窦律，降低心室率，预防心血管住院以及死亡。
在近期失代偿的心力衰竭患者中，决奈达隆增加死亡率。在永久性房颤患者中，决奈达隆不能恢复窦律，而且中度增加血清肌酐水平。
普罗帕酮/氟卡尼
普罗帕酮可以有效预防房颤复发，药物剂量增加时，维持窦律的作用更佳。
药物不良反应包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室速、低血压、转复后心动过缓等。应当注意的是，合并器质性心脏病、心力衰竭或严重阻塞性肺病的患者，应慎用。
普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑时，药物可能增加房室结1:1下传，此时可与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂等药物联合治疗，抑制房室结内的传导。
普罗帕酮不能用于缺血性心脏病、心功能下降和明显左心室肥厚等器质性心脏病的患者。
索他洛尔
预防房颤复发的作用与普罗帕酮作用相当，略低于胺碘酮。
索他洛尔可引起心率减慢、呼吸困难、头晕目眩等副作用，停药后即可恢复。合并哮喘、心力衰竭、肾功能不良或QT间期延长的患者，应避免使用索他洛尔。PAFAC研究表明，使用索他洛尔后发生尖端扭转型室速的比例为1%。
图2. 复律后维持窦律的口服抗心律失常药物。
维持窦律的药物长期治疗建议
至于维持窦律的药物长期治疗，房颤发作次数减少即为治疗有效；药物安全性比有效性更重要，临床医生需要关注药物的促心律失常作用。症状不明显的患者、室率控制后无症状的患者，不需要常规服用抗心律失常药物。阵发性房颤转为永久性以后，建议停止使用节律控制药物。
最后，刘志敏教授总结道，节律控制可以改善房颤患者的症状，降低卒中和全因死亡等不良事件。目前国内常用的维持窦律药物有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，使用过程中需要注意药物的适应证。另外，药物基因组学为房颤节律控制的精准治疗提供参考，导管消融开启了房颤治疗的新时代。
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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 康玥