CAR-T细胞疗法对T细胞进行基因改造，使其表达靶向肿瘤表面抗原的嵌合抗原受体(CAR)，在治疗血液肿瘤方面已取得显著疗效。
CAR是一种合成结构，在T细胞上表达时，诱导T细胞激活，对特定抗原发挥特异的效应功能。[1]
在癌症治疗中，这一过程是将肿瘤细胞表面抗原特有的胞外配体结合域与细胞内信号传导模块结合，从而活化T细胞来实现功能。[1]
今天，在美国血液学学会（ASH）第61届年会上，四项早期研究报告显示免疫细胞疗法在治疗血液肿瘤方面正在飞速发展。
研究显示新兴的“第二代”免疫细胞疗法产品成果丰硕，突破了现有产品的局限性，比如克服耐药性、降低毒性、以及简化治疗。
免疫细胞疗法利用基因工程提高免疫系统（机体抵抗感染和疾病的防御系统）的能力，杀死血液、骨髓和其他部位的恶性细胞，防止癌症复发。
CAR-T细胞疗法 免疫系统中杀灭癌症的主力军。嵌合抗原受体T细胞疗法（也称为CAR-T细胞疗法），其开发过程是收集患者自身的T细胞进行改造，使其靶向癌细胞表面抗原，然后将改造后的T细胞回输入患者的免疫系统，进而杀死癌细胞。
第一代CAR-T疗法 第一代CAR-T细胞疗法主要靶向CD19，一种存在于正常B淋巴细胞和恶性B淋巴细胞（如淋巴瘤）表面的蛋白。研究表明，约有1/3的对先前治疗无反应的B细胞淋巴瘤患者在接受这些疗法后达到长期缓解。
“目前，业界为提高CAR-T疗法的有效性已做出种种努力：设计多靶点产品，拓展细胞疗法的适应症治疗（如多发性骨髓瘤等其他血液癌症），用统一的现货产品代替复杂生产工艺的CAR-T疗法。”加州大学洛杉矶分校医学中心的Gary Schiller博士说道。该机构在加州洛杉矶地区设有多家医院和广泛的初级卫生保健网络。
一项I期临床研究评估了一款靶向淋巴瘤细胞两种表面蛋白的细胞免疫疗法现货产品，还考查了其对其恢复先前使用的已停止工作的CAR-T细胞的潜力。
另一项研究公布了一款早期细胞免疫疗法的临床前试验结果，该疗法基于现货的自然*伤杀**细胞（NK细胞），且据制造商称,这是第一款包含三种抗肿瘤活性成分的细胞免疫疗法。
其他两项研究（也为I期临床研究）评估了采用不同双靶点策略治疗多发性骨髓瘤的新型CAR-T细胞疗法。
其中一种研究性新药经基因改造含有B细胞成熟抗原（BCMA）上的两个表位。BCMA可视为浆细胞独有的表面蛋白，而多发性骨髓瘤患者的浆细胞发生恶性增殖。
另一种疗法同时靶向BCMA和CD38，CD38是浆细胞表面的另一种蛋白。在这两项研究中，许多患者的微小残留病灶（MRD）均呈阴性，这意味着高灵敏度测试显示其骨髓中每100,000个细胞检测到的骨髓瘤细胞少于1个。据先前研究显示，达到这一标准的患者经过3年以上的随访,复发风险更低。
双靶点CAR-T细胞疗法 三项I期临床研究还表明，双靶点CAR-T细胞疗法可以减少中度至重度细胞因子释放综合征（CRS）的发生。CRS是活化T细胞攻击癌症引发的机体免疫反应而导致的一个副作用。CRS会引起类似流感的症状，例如发烧、身体疼痛和疲劳，严重时可能会危及生命。不过，用托珠单抗治疗可减轻CRS症状。
双靶点抗体引发持久应答 接受过中位数达三线治疗而未响应或复发的非霍奇金B细胞淋巴瘤（NHL）患者，在接受研究性新药mosunetuzumab治疗后，达到了完全缓解（CR）、持久缓解（RG7828; 基因泰克/罗氏）。[2]
该研究药物是一种人源化的T细胞双特异性抗体，能与T细胞结合并引导其将细胞毒活性作用于恶性B细胞。该药物的作用原理是激活患者自身的T细胞，使其通过新抗体识别恶性B细胞，进而刺激其攻击并杀死这些癌细胞。
Mosunetuzumab能同时与T细胞受体（TCR）复合体的组成部分CD3 epsilon（CD3ε）以及大多数B细胞恶性肿瘤表达的CD20结合。其结果是TCR交联，进而引起下游信号转导，*伤杀**B细胞。
在接受CAR-T细胞疗法后淋巴瘤进展的患者中，有22％的患者在接受mosunetuzumab治疗后达到完全缓解。这种新药靶向两种蛋白，一种在肿瘤细胞表面，另一种在患者的T细胞表面。
“与CAR-T细胞疗法不同，mosunetuzumab是一种现货的免疫疗法产品，无需对患者的T细胞进行基因改造。”第一作者Stephen J. Schuster博士说，他就职于费城宾夕法尼亚大学艾布拉姆森癌症中心。
“Mosunetuzumab对多线治疗失败且预后不良的非霍奇金B细胞淋巴瘤的患者能产生持久响应，且具有可耐受的安全性。最可喜的是，Mosunetuzumab对接受CAR-T细胞疗法后淋巴瘤进展的患者也能实现持久的完全缓解。”
研究人员还观察到，许多患者停止用药后仍然持续缓解。
“我已给一些患者停药，6个月后他们仍处于缓解状态。有些患者无需其他治疗，缓解期就能达到一年以上。”Schuster说。
“不仅是CAR-T细胞治疗失败的患者，还有那些淋巴瘤快速恶化而不能耗费数周等待CAR-T细胞生产的患者，都盼望能有新的治疗方案”，Schuster解释道。
在美国血液学会年会上公布的数据记录了参加I期试验的来自在七个国家（美国、澳大利亚、加拿大、德国、韩国、西班牙和英国）的270例患者（中位年龄为62岁，172名男性）。所有受试者均为复发的或接受过中位三线治疗而未响应的B细胞淋巴瘤患者。三分之二的患者（67％）患有快速进展性淋巴瘤；85例（31%）患者患有进展较慢的淋巴瘤。30例患者（11％）对CAR-T细胞疗法有耐药性或接受CAR-T细胞疗法后复发；77例患者（29％）在接受干细胞移植后疾病进展。
所有患者均接受静脉输注mosunetuzumab治疗，并开始治疗后六周或三个月进行了影像学检查，评估治疗的初始效果，此后每三个月继续跟踪评估疗效。
在124例快速进展性淋巴瘤患者中，有46例（37％）的肿瘤明显缩小（客观缓解），有24例（19％）检测不到肿瘤（完全缓解）。接受高剂量mosunetuzumab的患者缓解率更高。在67例缓慢进展性淋巴瘤患者中，有42例（63％）达到客观缓解，有29例（43％）达到完全缓解。高复发风险的患者维持了客观缓解率和完全缓解率。
Schuster说，完全缓解看上去是持久的。
自首次完全缓解起中位随访期为六个月，29例缓慢进展性淋巴瘤患者中有24例（83％）实现完全缓解的患者以及24例快速进展性淋巴瘤患者中有17例（71％）实现完全缓解的患者癌症未复发。在一些接受CAR-T细胞疗法后癌症进展的患者中，高灵敏度分子测试显示，先前输注的CAR-T细胞数量有所增加。
Schuster指出：“这表明，mosunetuzumab除了能杀死癌变B细胞，还有助于提升已接受的CAR-T疗法的效果。”
细胞因子释放综合征 在这项研究中，接受mosunetuzumab治疗的患者中有29％经历了细胞因子释放综合征，大多数为轻度。
细胞因子释放综合征（CRS）是由于免疫细胞受免疫疗法影响将大量细胞因子快速释放到血液中引起的。虽然大多数患者的反应轻微，但有时患者也可能出现严重反应，危及生命。
3％的患者用托珠单抗（Actemra®; 基因泰克/罗氏）治疗CRS。4％的患者经历了中度的神经系统副作用。mosunetuzumab剂量的高低与患者出现CRS或神经系统副作用没有相关性。
目前一项针对高剂量mosunetuzumab的研究正在招募患者，对这些患者的长期随访终将有助于更好地评估反应数据的持久性。
“我们需要更大规模的随机试验，进一步验证这些令人鼓舞的数据，另外还要弄清楚如果在淋巴瘤治疗早期就使用mosunetuzumab或采取联合用药，其疗效是否更好。”Schuster 总结道。
新型现货CAR 临床前研究首次证明，治疗B细胞癌症的细胞免疫疗法最终可以成为现货产品，像处方药一样大量生产。
圣地亚哥市一家生物制药公司Fate Therapeutics的资深作者Bob Valamehr博士解释说：“我们将传统药物开发的概念应用于细胞疗法。”
名为FT596的产品是首批基于现货NK细胞（免疫系统的“第一道防线”）的细胞免疫疗法之一，并且是第一种经基因改造包含三种抗癌活性成分的细胞免疫疗法，Valamehr解释说。
可与标准CAR-T细胞疗法媲美 FT596杀死癌变白细胞的能力与标准CAR-T细胞相当，并且与利妥昔单抗（Rituxan®；基因泰克/罗氏）联合用药时，还能杀死由于CD19抗原缺失对标准CAR-T细胞疗法不响应的癌细胞。
美国食品药品监督管理局（FDA）于2019年9月批准了Fate Therapeutics的FT596新药研究试验申请，公司希望在2020年第一季度开展治疗B细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病的首个人类I期临床试验。
该试验的主要目的是评估FT596在患者中的安全性和有效性。
生产 开发和生产FT596源于人类诱导多能干细胞（iPSC）。iPSC能够无限自我更新，并且可以分化为人体中200多种类型的细胞。首先对iPSC进行基因改造，然后选择改造后的一个细胞或克隆在实验室中进行增殖，创建一套能用于重复生产抗癌免疫细胞（例如NK和T细胞）的工程细胞系。
NK细胞是一种淋巴细胞，是先天免疫系统的组成部分，是人体抵抗感染和疾病的第一道防线。T细胞需要经过训练才能识别靶点，并且只能杀死表面有该靶点的细胞。与T细胞不同，NK细胞在出击前不需要特殊的准备，并且可以杀死多种癌细胞或受感染的细胞。
Valamehr解释说：“NK细胞是个多面手，在保护宿主方面可以被视为‘万事通’，而T细胞只会一招。”
但是NK细胞还有其他的不同点，NK细胞输注回患者体内后，增殖能力有限，并且寿命较短。
Valamehr与同事正在使用基因工程来解决这些缺点。除了对FT596进行基因改造，让其携带靶向CD19（一种几乎所有B细胞淋巴瘤和白血病都有的蛋白）的CAR，他们还为FT596插入了另外两种新蛋白：提高NK细胞*伤杀**癌细胞能力的CD16，以及刺激FT596增殖和存续的IL-15。
Valamehr解释说，FT596的设计旨在解决CAR-T细胞疗法的两个局限性。
该研究性新药是现货产品，所以它省去了目前CAR-T细胞疗法既耗时又昂贵的过程，进而显著改进了当前个性化的CAR-T细胞疗法的范式。
添加CD16蛋白拓展了FT596疗法的活性和功能。与利妥昔单抗联合用药时，FT596有可能实现更彻底、更持久的响应，克服阻碍CAR-T细胞疗法实现长效的耐药性。
“CAR-T细胞疗法制造成本高，生产周期长，制造工艺复杂，若以批量生产的现货产品取而代之，有望让更多患者接受有效的细胞疗法，造福人类。” Valamehr总结道。
CARTITUDE-1治疗复发/难治性多发性骨髓瘤的结果 接受过五线治疗且标准疗法无效的多发性骨髓瘤患者，在接受靶向BCMA（一种常见于多发性骨髓瘤细胞表面的蛋白）的CAR-T细胞疗法JNJ-68284528（JNJ-4528）后，显示出很高的响应率。
这些患者参加了由杨森研发中心支持的临床试验（NCT03548207），其中Ib期试验旨在验证药物的安全性，并确定Ⅱ期临床试验推荐剂量（RP2D）。II期试验旨在评估JNJ-68284528的疗效。
主要研究作者，纽约西奈山蒂施癌症研究所的Deepu Madduri医师指出：“研究显示了高反应率，大多数患者达到微小残留病灶(MRD)阴性。”
她补充道：“鉴于这些患者都已接受了多线治疗，这些结果令人鼓舞。”
“所有接受该CAR-T细胞疗法的可评估患者均达到MRD阴性，29例患者中有27例在中位随访期六个月内无疾病进展。”
多发性骨髓瘤是一种存在于骨髓中的浆细胞癌症，浆细胞是人体对抗感染的免疫细胞。多发性骨髓瘤的典型特征和症状有骨痛、骨折、高血钙、肾脏损伤和贫血。每年有160,000人罹患多发性骨髓瘤，最常见于60岁以上的人群，男性患病比例高于女性。
虽然，近年来已开发出多种治疗多发性骨髓瘤的新疗法，可以延长患者的预期寿命，但仍然无法治愈该病。
Madduri医师说：“我们可以使疾病缓解，但不幸的是，大多数患者会复发，而且多次复发的患者的预后很差。”
研究人员解释说，JNJ-4528是一种新型CAR-T细胞疗法，其特点在于有两个与B细胞成熟抗原（BCMA）结合的分子，BCMA是在多发性骨髓瘤细胞表面的一种蛋白。
Madduri医师说：“每种CAR-T细胞疗法各有不同。”
她说：“JNJ-4528在患者中具有独特的CAR-T细胞构成，尤其富含 CD8 T细胞，一种能杀死癌细胞的*伤杀**性T细胞。”
Ib/II期试验正在继续招募患者。
在2019年美国血液学学会年会上，Madduri报告了最先入组的29名患者的结果。
试验首先收集患者的T细胞，送到实验室，再在实验室对其进行基因改造从而表达JNJ-4528。在重新输注改造后的CAR-T细胞前，患者要接受三天化疗，使其免疫系统为CAR-T细胞 “腾出空间”。
化疗后，每位患者接受JNJ-4528 CAR-T细胞单次输注。
至少28天后，对这些患者进行了血液和骨髓检查。此后在接受治疗的六个月和一年后进行检查，评估其响应。该试验的主要目的是评估疗法的安全性，并为规模更大的II期试验中确定测试剂量。
当前分析的中位随访时间为六个月。总体而言，100％的患者对JNJ-4528表现出临床缓解。此外，66％的患者达到严格的完全缓解，这意味着高灵敏度的实验室和显微镜检查未发现血液、尿液或骨髓中有骨髓瘤蛋白或癌细胞。
大多数患者（93％）经历过不同程度的细胞因子释放综合征（CRS）。一名患者经历了严重的（3级）CRS，一名患者在输注CAR-T细胞后99天死于并发症。76％的患者使用托珠单抗治疗CRS。
Madduri解释说：“在接受过如此多线程治疗的群体中，能有一些患者仅经过一次性治疗就生存了一年或一年以上，并且治疗的安全性可控，这是非常了不起的成就。”
“而且，这些患者还找回了生活质量。他们不再需要每周去诊所就诊，其中一些甚至可以去旅游。” Maduri总结道。
该研究的II期试验尚在进行，以评估接受JNJ-68284528（JNJ-4528）治疗的患者的总体缓解率。另外，还有其他研究正在评估JNJ-4528在不同治疗线程中对多发性骨髓瘤的安全性和有效性。
突破
12月上旬，美国食品药品监督管理局（FDA）已授予JNJ-68284528（JNJ-4528）突破性疗法认定。
“授予JNJ-68284528（JNJ-4528）突破性疗法认定是一个重要的里程碑，我们将继续与Legend Biotech合作，加快这种新型CAR-T疗法在全球发展。”杨森研发中心副总裁Sen Zhuang博士如是说。
“我们期待与美国食品和药物管理局继续密切合作，推进JNJ-68284528（JNJ-4528）的临床开发计划，最终将这种靶向BCMA的免疫疗法带给广大的多发性骨髓瘤患者，给他们更多的治疗选择。”Zhuang博士总结道。
双靶点CAR-T细胞疗法的令人鼓舞的结果 在多发性骨髓瘤复发的或者至少两种疗法已无效的患者中，有超过四分之三的患者在接受了新型CAR-T细胞疗法（靶向骨髓瘤细胞的两种常见蛋白）治疗的七个月后，仍然在缓解中。
本研究中，由中国国家自然科学基金会、中国湖北省重大技术创新专项基金和Cellyan Therapeutics共同资助的9例患者，是难治性骨髓瘤患者，且病灶已扩散至骨髓外，如今他们都在持续缓解中。
每10名多发性骨髓瘤患者中约有1名在器官或软组织（例如血管、肌肉和神经）中发现肿瘤，称为髓外肿瘤。髓外肿瘤对治疗响应较差，此类患者预后差，其健康相关生命质量（hrQoL）堪忧。
“我们的结果表明，该CAR-T细胞产品能有效地清除髓外肿瘤，”该研究的作者、中国武汉华中科技大学协和医院的医学博士Yu Hu说。
他补充说：“尽管只有初步数据，那些对其他疗法无响应的多发性骨髓瘤患者却大受鼓舞。”
Yu Hu与同事正在开发首个经基因改造靶向BCMA和CD38的CAR-T细胞疗法，BCMA和CD38是浆细胞表面的两种蛋白。多发性骨髓瘤是一种浆细胞癌症，浆细胞存在于骨髓中，是免疫系统的一部分。
他说：“我们的想法是，靶向这两种蛋白能在提高疗效的同时而不增加毒性，保证更彻底、更持久的缓解。”
首个人类I期临床试验招募了22位患者，平均年龄59岁，其中11位为男性。所有受试者均患有多发性骨髓瘤，并且至少接受过三线治疗又复发或没有响应。22例患者中，有9例患有髓外肿瘤。该研究旨在确定该CAR-T细胞疗法最安全、最有效的剂量，并初步评估其疗效。
与其他CAR-T细胞疗法的试验一样，受试患者先接受了三天化疗，使其免疫系统为工程T细胞 “腾出空间”。然后，向每位患者输注双靶点CAR-T细胞。患者分为五组，用药剂量按组依次增加。根据细胞剂量，患者接受一次或两次输注。
在中位36周的随访中，有18例患者（90.9％）的微小残留病灶（MRD）呈阴性。12例患者（54.5％）达到严格的完全缓解，这意味着其骨髓中未检测到浆细胞。7例患者（31.8％）达到良好或很好的部分缓解，这意味着血液或尿液中的M蛋白（由恶性浆细胞产生的异常蛋白）水平降低，但仍可检测到。9例髓外病变的患者中，有8例在计算机断层扫描中无法检测到肿瘤。治疗后七个月仍保持缓解的17例患者，其中位缓解时间为28.8周。
报告的不良事件包括有20例患者经历了细胞因子释放综合征（CRS），其中6例需要治疗。没有发生严重的神经系统副作用，如癫痫、运动障碍、语言表达或理解困难、或致命的脑肿胀。
“我们已证实与其他疗法相比，该双靶点CAR-T细胞疗法有较高的响应率，尤其达到了更高比例且更持久的严格的完全缓解，而且能有效消除了髓外病变，没有严重的神经系统副作用，其他不良反应也在可控水平，”Hu总结说。
在接下来的两年中，研究人员将继续随访患者。他们还计划在中国和美国开展II期临床试验，评估该疗法对更多患者的有效性。
临床试验 JNJ-68284528研究CARTITUDE-1）–NCT03548207，是一项针对复发性/难治性多发性骨髓瘤靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法临床研究。
参考文献 [1] Srivastava S, Riddell SR. Chimeric Antigen Receptor T Cell Therapy: Challenges to Bench-to-Bedside Efficacy. J Immunol. 2018;200(2):459–468. doi:10.4049/jimmunol.1701155 [Abstract][2] Schuster SJ, Bartlett NL, Assouline S, Yoon SS, Bosch F, Sehn LH, Cheah CY, Shadman M, et al. Mosunetuzumab Induces Complete Remissions in Poor Prognosis Non-Hodgkin Lymphoma Patients, Including Those Who Are Resistant to or Relapsing After Chimeric Antigen Receptor T-Cell (CAR-T) Therapies, and Is Active in Treatment through Multiple Lines. 61st annual meeting of the American Society of Hematology. Program: General Sessions. Session: Plenary Scientific Session. Hematology Disease Topics & Pathways: antibodies, Follicular Lymphoma, CRS, Diseases, Biological, Therapies, neurotoxicity, Adverse Events, CAR-Ts, Non-Hodgkin Lymphoma, DLBCL, immunotherapy, Lymphoid Malignancies. [Abstract][3] Goodridge JP, Mahmood S, Zhu H, Gaidarova S, Blum R, Bjordahl R, Cichocki F, et al. FT596: Translation of First-of-Kind Multi-Antigen Targeted Off-the-Shelf CAR-NK Cell with Engineered Persistence for the Treatment of B Cell Malignancies. 61st annual meeting of the American Society of Hematology.Program: Oral and Poster Abstracts. Type: Oral. Session: 625. Lymphoma: Pre-Clinical—Chemotherapy and Biologic Agents: Targeting Apoptosis Pathways in Lymphoma.[Abstract][4] Madduri D, Usmani SZ, Jagannath S, Singh I, Zudaire E, Yeh TM, Allred AJ, Banerjee A, et al. Results from CARTITUDE-1: A Phase 1b/2 Study of JNJ-4528, a CAR-T Cell Therapy Directed Against B-Cell Maturation Antigen (BCMA), in Patients with Relapsed and/or Refractory Multiple Myeloma (R/R MM). 61st annual meeting of the American Society of Hematology.Program: Oral and Poster Abstracts.Type: Oral Session: 653. Myeloma: Therapy, excluding Transplantation: Novelty in CAR-T in Relapsed/Refractory Multiple Myeloma.[Abstract][5] Li C, Mei H, Hu Y, Guo T, Liu L, Jiang H, Tang L, Wu Y, et al. A Bispecific CAR-T Cell Therapy Targeting Bcma and CD38 for Relapsed/Refractory Multiple Myeloma: Updated Results from a Phase 1 Dose-Climbing Trial61st annual meeting of the American Society of Hematology. Program: Oral and Poster Abstracts.Type: Oral.Session: 653.Myeloma: Therapy, excluding Transplantation: Novel Therapy for Relapsed Myeloma. Hematology Disease Topics & Pathways: Biological, Diseases, Adult, Therapies, Lymphoma (any), Adverse Events, CAR-Ts, Elderly, Biological Processes, Technology and Procedures, Cell Lineage, Study Population, Clinically relevant, Lymphoid Malignancies.
本文编译自Peter Hofland, Ph.D，来源：https://www.oncozine.com/ash-2019-second-gen-car-t-cell-therapy-overcome-resistance-reduce-toxicity-and-simplify-treatment/