随着近年来肿瘤诊疗水平的不断提升，患者的生存期也在不断延长。与此同时，因肿瘤治疗手段所致的心血管并发症的发生风险也日益凸显。由于肿瘤与心血管疾病存在诸多共同危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、不良生活方式等），许多肿瘤患者也合并有心血管问题，肿瘤心脏病学这一新生交叉学科由此应运而生。

在2021年4月25日举办的上海嘉会国际医院肿瘤心脏病学术沙龙上，多名与会学者从不同角度进行了探讨。这次学术活动由上海嘉会国际医院心脏中心、嘉会国际肿瘤中心、嘉会医学研究和教育集团（J-Med）联合中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会以及中华医学会心血管病学分会（CSC）肿瘤心脏病学学组共同筹办。

我们整理了此次学术沙龙的亮点内容，以飨读者。

上期回顾： 这5类化疗药物对心脏有毒，肿瘤患者要多加留意

一、抗肿瘤治疗心脏风险评估与全程管理

• 基线心脏风险评估

2020年11月，欧洲心脏病学会（ESC）肿瘤心脏病学委员会联合美国心力衰竭学会（HFSA）肿瘤心脏病学研究小组发表了一份立场声明——《计划接受具有心*毒脏**性癌症治疗的癌症患者基线心血管风险评估》[1]。该声明建议心血管病专家在其临床实践中应在肿瘤患者接受具有心力衰竭或其他严重心*毒脏**性的抗肿瘤治疗之前，先对患者进行危险分层（图1）。

2020年1月，欧洲肿瘤医学学会（ESMO）发表了一份《抗肿瘤治疗中的心血管并发症管理ESMO共识》，对如何监测和管理抗肿瘤治疗潜在心*毒脏**性提出了如下路径（表1，图2）[2]：

• 关注心*毒脏**性高风险因素

• 心*毒脏**性监测流程

图2. 抗肿瘤治疗潜在心*毒脏**性的监测和管理方法[2]

二、抗肿瘤过程中心肌损害的保护与治疗

根据《抗肿瘤治疗中的心血管并发症管理ESMO共识》的建议（表2）[2]，监测到患者左射血分数（LVEF）和生物标志物异常时，除了暂停引起心*毒脏**性的化疗药物，还需咨询心血管医师，即刻启用心肌保护治疗。

表2. 抗肿瘤治疗过程中心肌功能不全患者筛查指标异常处理建议[2]

• 心肌损害的保护与治疗

在抗肿瘤化疗药物的诸多心*毒脏**性作用中，心功能不全的发病率高、预后差，是临床中需要警惕的症状之一。

对蒽环类抗生素心*毒脏**性相关的心功能不全，预防性应用血管紧张素转换酶*制剂抑**（ACEI）与β受体阻滞剂治疗可改善心功能。

Cardinale等的研究显示在接受蒽环类药物化疗的患者中，化疗结束后及时应用ACEI联合β受体阻滞剂治疗是心功能改善的一项关键变量，并且发生蒽环类抗生素心*毒脏**性时，心功能恢复的关键是及时启动标准化心衰治疗[3]。

然而，上述预防性用药或治疗不能完全避免蒽环类抗生素心*毒脏**性的进展。据统计，化疗相关心肌病发生率≤10%，约2%-4%的患者会进展为终末期心衰。

研究显示，化疗所致终末期心衰的患者可从晚期器械治疗（包括心脏再同步治疗、心室辅助装置和心脏移植）中获益，且其获益与其他原因所致的心衰获益相似[3]。

对抗肿瘤化疗相关心功能不全的干预手段不应仅限于心衰的标准化治疗上，还应积极采取预防措施，改善预后。

为避免或降低蒽环类药物所致的心功能不全的发生，若蒽环类药物超过终生建议剂量，则可以应用多柔比星脂质体制剂，但高额费用及手足综合征风险限制了该制剂的广泛应用。此外，ACEI与β受体阻滞剂有广泛的心血管保护效应，尤其在蒽环类药物高累积量的人群中。

①在OVERCOME试验中，对急性白血病患者应用蒽环类药物化疗，通过6个月的随访发现，应用依那普利及卡维地洛患者的心功能比较稳定[3]。

②PRADA临床试验显示，坎地沙坦对与乳腺癌相关的早期心功能不全具有保护效应[3]。

③近期一项荟萃分析也表明β受体阻滞剂和ACEI在应用蒽环类药物化疗时具有心脏保护作用[3]。

• 多学科协作

减少以蒽环类为首的化疗药物心*毒脏**性的策略，除了前述的预防性管理，如治疗前优化管理心血管危险因素、基线心血管评估，以及治疗过程中加强心脏功能监测、及时启动心肌保护治疗等，还应强调肿瘤科医生、放射科医生与心内科医生等多学科合作的重要性与必要性。

三、肿瘤心脏病学发展展望

作为一个新兴交叉学科，虽然肿瘤心脏病学的发展在近几年取得巨大进步，但与会学者指出该学科仍然存在不少问题和挑战，主要表现为：

1. 各级医疗机构对肿瘤相关心*毒脏**性的认识不一，对治疗前的筛查和全程评估不够重视。

2. 需要进一步探究抗肿瘤治疗过程中诱发心*毒脏**性的机制。

3. 需要再优化抗肿瘤治疗过程中对高危患者筛查、定期评估的流程、频次和项目类别。

4. 多数与心血管病治疗药物相关的随机对照临床试验，入组时明确排除了肿瘤患者，导致目前缺乏关于这些药物对肿瘤患者心*毒脏**性疗效及安全性的强有力证据，还需进一步探索肿瘤患者心血管并发症的药物治疗。

5. 部分医疗机构尤其是肿瘤专科医院，心血管病专家团队的支持不足，因此打造防治抗肿瘤治疗心*毒脏**性的医疗单元或多学科团队势在必行。

参考文献：

[1]Alexander R L, Susan D, Susannah S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020;22:1945-1960.

[2]Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31:171-190.

[3]林晖, 左嵩, 刘念,等. 化疗相关心*毒脏**性作用的临床防治及进展. 中华心血管病杂志. 2017;45:1004.

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