编者按：病人随访，几乎每家医院都会做，但究竟细到什么程度？没有标准化可复制可操作的流程？就是考验各个科室“真功夫”的时候了。今天，北京朝阳医院房颤中心、哈特瑞姆心律专科医生集团主办、杏树林支持的“房颤规范化随访体系建设及互联网作用研讨沙龙”，面对面向医生同道们讲授房颤随访的实践和体会。
从2011年7月份开 始，在刘兴鹏主任的倡导下，北京朝阳医院房颤中心正式开展随访工作，截止目前，共随访患者4000余人，收集资料6000多份，平均每天随访40到50人。所有房颤病人都是终身随访。
构建随访体系，需要一支兼顾责任心、细心和耐心的团队，这个团队里面，电生理医生、专职随访护士以及护理团队像是三个齿轮，通过相互的协调和密切沟通，推动随访工作的开展。
完善的随访体系打通医疗“各个关节”
北京朝阳医院房颤中心专职随访护士 卢晓英
吃抗凝药、吃抗心律失常药、发生特殊事件的，都属于卢晓英的随访管理范围。
从准备住院，卢晓英就开始和患者接触，除了院前的各种检查、患者的基本用药情况、是否有手术禁忌等专业问题，卢晓英还负责解答医保问题、入院时需要携带什么物品，甚至伤口大小、麻醉方式、附近哪里有住宿的地方等，都要一一患者交代清楚。
现在，卢晓英的办公室里就贴着一张表，里面记录着各种病种手术时间多长，麻醉方式是什么、医保报多少，全额是多少，使患者在入院前就有一个充分的心理准备。
其实，院前的管理算是随访的“冰山一角”，卢晓英建立了一个庞大的术后随访数据库。
电子版的资料按姓名归类、纸质版的资料打印成册，仔细记录每次患者在各个节点上的各种检查数据，有条不紊。
这些资料都是她的宝贝，有时患者什么检查结果弄丢了，还要问她去要。
房颤随访的重要性和必要性，在华法林使用上体现地“淋漓尽致”，这个与许多食物药物有相互作用的“老大难”，对患者来说，就意味着风险。
INR高了怎么办？漏服了怎么办？患者该怎么搭配饮食？卢晓英每次随访时事无巨细都会问清楚，交代清楚，久而久之，患者和她熟了，到点主动打电话报备，有什么事直接发化验单给她，她就像“百科全书”一样，有问必答。
随访为护士们插上一双“隐形的翅膀”
北京朝阳医院房颤中心护士长 陈汝明
护士可以做随访，但专职做随访的，在医院里并不多见。要建立一个脱离“本职”的护士岗，对当时已经当了8年护士长的陈汝明来说，一切都是全新的尝试。
随访护士的岗位职责是什么？权限又是什么？她能解决什么问题？同普通的临床护士的关系是什么样的？在开展随访之初，遇到很多实际的问题，陈汝明带领大家商讨方案，找解决办法。卢晓英工作平稳后，整个护理团队又在“院中”环节上下功夫。
在房颤中心，健康宣教无处不在，宣传栏、宣传册、宣传折页、患教ppt，只要能想到的，利用一切时间，陈汝明就安排护士去做。
很多患者反映住院期间没有电视，病房熄灯早没事做，陈汝明就设置了一个“夜间视频”栏目，召集患者们到大厅观看刘主任、田主任在《养生堂》、《健康之路》等录制的节目，即解闷又实用，得到了患者的一致好评。
护士长表示，房颤随访新模式更多的体现了护士工作的价值，不仅让医护人员的观念发生了变化，还让护士工作时更主动，就像在我们的身上插上了一双隐形的翅膀，带着我们向更高更远的目标发展。
随访新模式让医患沟通更通畅
北京朝阳医院房颤中心 田颖大夫
卢晓英这个“百科全书”的背后，是刘兴鹏主任、田颖大夫等专业的电生理医生。
在随访系统这个非常庞大复杂的系统中，有严格的上级汇报机制，遇到危及情况、突发情况，医生会亲自冲到一线，第一时间处理。
在田颖大夫的手机上，只有两个人的名字是打星号的，一个是她女儿，另一个就是卢晓英，房颤随访可能会出现紧急情况，尤其是吃华法林的患者，她要保证随时和卢晓英保持沟通，遇到情况随时给予指导意见。
持续随访、坚持患教、随时解答，是房颤中心一直要求并践行的“十二字箴言”。
“温暖式随访，感动式医疗”。感情，让随访变的不再冷冰冰的，多年来，房颤中心没有医疗纠纷，随访的依从性极高，收获了无数亲朋好友的信任，老百姓的口口相传，让更多患者找到朝阳医院来，这个良性的循环相信对医生、医院乃至整个社会都是积极的推动。
朝阳心律频道 ∣健康生活好伙伴
长按，识别二维码，加关注