痛风及高尿酸血症，不仅伤骨、伤肾，还有不少容易出现的并发症。大量数据表明，高尿酸血症是2型糖尿病、高血压、心血管疾病、动脉粥样硬化、脑卒中等的独立危险因素。

而在痛风及高尿酸血症的朋友圈中，心血管疾病及其危险因素又会发过来影响痛风。当心肌收缩力下降、心脏排出血量下降、肾性高血压、水钠潴留等病理性改变出现，常常会导致肾脏出现慢性肾功能损害，从而引起或加重尿酸排泄障碍，导致血尿酸升高。

不仅如此，治疗心血管疾病的许多药物，比如呋塞米、氢氯噻嗪等利尿药，也有可能增加痛风患者血中的尿酸水平，从而导致痛风及高尿酸血症疾病病情加重；厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和阿托伐他汀、非诺贝特等可以让血尿酸水平有所降低。

心血管常用药物对尿酸水平的影响

那么，合并心血管疾病的痛风患者，在治疗痛风时，应该如何选择药物呢？刘医生从消炎镇痛药物、降尿酸药物等方面来告诉大家。

痛风发作是尿酸盐结晶引起的机体炎症反应

痛风合并心血管疾病的消炎镇痛药物选择

痛风急性发作时，常用的药物是秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质及激素，但是对于合并心血管疾病的患者而言，总的原则是这些常用消炎镇痛药物不能长期应用。

01|非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是痛风急性发作时常用的药物，用以缓解痛风患者的关节疼痛。非甾体抗炎药主要包括萘普生等环氧化酶非选择性抑制药，对乙酰氨基酚、布洛芬等环氧化酶-1低选择性抑制药，阿司匹林、吲哚美辛等环氧化酶-1高选择性抑制药，塞来昔布等环氧化酶选择性抑制药。

痛风急性发作常用非甾体抗炎药

非甾体抗炎药种类繁多，但均可能出现一定程度引起血压升高和水钠潴留的情况；而且非甾体抗炎药能与呋塞米、螺内酯等利尿药，培哚普利、贝那普利等血管紧张素转换酶抑制药，这些常用的心血管药物发生相互作用，增加肾功能损害的风险。

所以，在痛风合并心血管疾病时，如需要服用非甾体抗炎药，建议根据病情适量服用，一般建议服用萘普生或布洛芬、对乙酰氨基酚；而不建议服用塞来昔布，该药可让严重心血管血栓事件风险增加。

痛风合并心血管疾病可以适量服用萘普生等药物

02|秋水仙碱

秋水仙碱是痛风急性期治疗的常用药物之一，目前而言，秋水仙碱在合并心血管疾病患者中无用药禁忌。有研究表明，秋水仙碱0.5mg、2次/天的剂量对于心力衰竭的患者相对比较安全。

另一方面，有研究表明秋水仙碱可能具有减轻血管炎症、抑制动脉硬化斑块形成的作用，可能成为抗动脉硬化的辅助用药。

秋水仙碱止痛注意事项

但是这并不代表秋水仙碱对于痛风合并心血管疾病患者就绝对安全，因为心血管疾病患者有可能出现肝脏、肾脏、胃肠道低灌注的情况，所以使用该药也要密切监测肝肾功能，如果发现肌酐升高、转氨酶升高或者胃肠道反应，就要立即停药。

秋水仙碱小剂量对于心血管疾病患者相对安全

03|糖皮质激素

当秋水仙碱不耐受、非甾体抗炎药也无法使用的情况下，糖皮质激素成为痛风患者急性期止痛的选择。临床一般建议糖皮质激素局部关节腔注射，这样可以减少其不良反应及副作用。

糖皮质激素本身存在有一定的心血管风险，因为其能影响脂质代谢和升高血压，对于痛风伴随心血管疾病患者而言，存在不利影响。

常用糖皮质激素药物分类

另外，由于糖皮质激素对水钠代谢、交感神经兴奋性的影响，对于心血管疾病患者而言，是不建议口服或静脉输液使用的。

糖皮质激素常见的副作用

痛风合并心血管疾病的降尿酸药物选择

当痛风急性期过后，风湿免疫科医生都建议抓住痛风间歇期，及时进行降尿酸治疗，将血尿酸降到360μmol/L以下的达标状态并长期维持。免疫吸附治疗、针刀镜治疗等可以一定程度降低尿酸池水平，但痛风患者需要长期坚持使用别嘌醇、非布司他或苯溴马隆等降尿酸药物。

01|别嘌醇

别嘌醇是常用抑制尿酸生成的药物，在条件允许的情况下，可以先进行HLA-B8501基因检测，如果基因检测阳性，则可能引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重的可以发生致死性剥落性皮炎等超敏反应。

对于有心血管疾病的患者而言，别嘌醇实际上也常常在被使用。因为许多研究表明，别嘌醇可能有抑制氧化应激、增加心肌收缩力、改善心肌的作用。

别嘌醇药物使用及注意事项

在痛风合并心血管疾病患者使用别嘌醇时，虽然该药不会对心脏功能造成不良影响，但也需要严密关注患者的不良反应。因为心血管疾病患者常用的噻嗪类利尿药可以增加别嘌醇超敏反应的发生率。

心血管疾病患者常用的噻嗪类利尿药可以增加别嘌醇超敏反应的发生率

02|非布司他

既往研究认为，非布司他对于心血管有保护作用，但其具体机制并未明确。但是有对于别嘌醇和非布司他对于心血管疾病死亡以及非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛所致紧急血运重建或非致死性中风等重点事件发生率的研究表明，非布司他全因死亡率和心血管死亡率高于别嘌醇。

所以美国食品药监督管理局对于非布司他使用给予黑框警告。但是我们要明确，非布司他可能会增加心功能衰竭的风险，但最终结论并不明确，还需要进一步的临床研究证实。

非布司他药物使用及注意事项

不过，刘医生建议痛风合并心血管疾病的患者使用非布司他时需要谨慎，如需使用请监测好血压以及心肾功能。

痛风合并心血管疾病患者用非布司他需监测心肾功能

03|苯溴马隆

苯溴马隆是常用促尿酸排泄的药物，目前而言同为促进尿酸排泄的药物丙磺舒已不多见。有多项研究提示目前暂无使用苯溴马隆可能影响心功能的支持证据；也有研究表明，苯溴马隆可以明显降低高尿酸血症合并慢性心力衰竭患者的血尿酸。

但是我们要注意到，苯溴马隆对于心血管疾病患者的脑钠肽、左心射血分数、心脏结构不会产生变化，也就是说对于血流动力学障碍没有改善作用。所以不要寄希望于苯溴马隆可以改善心血管功能。

苯溴马隆的药物使用及注意事项

但是我们要注意到，痛风患者采用苯溴马隆降尿酸常常需要大量饮水和碱化尿液，以增加尿量从而促进尿酸排泄。而对于部分心血管疾病患者而言，大量饮水也会导致容量负荷增加而导致疾病加重。

痛风合并心血管疾病患者使用苯溴马隆需注意饮水问题

痛风合并心血管疾病用药原则

总而言之，痛风合并心血管疾病的患者无论使用消炎镇痛药物还是降尿酸药物，都需要慎重，尤其不建议自行用药。

• 痛风合并心血管疾病的患者，缓解急性痛风的疼痛，优先考虑物理治疗方法，如适度冷敷、抬高患肢等；对于疼痛无法控制的患者，可以考虑小剂量使用秋水仙碱及使用碳酸氢钠碱化尿液；如需使用非甾体抗炎药，需根据病情合理选择药物；对于疼痛无法控制的患者，可以考虑短时间、小剂量使用盐酸曲马多或关节腔内注射糖皮质激素。

根据患者消化道和心血管的危险程度推荐 NSAIDs 的选用

• 痛风合并心血管疾病的患者，在降尿酸治疗的时候，建议其他治疗方式与降尿酸药物并用。优先选择别嘌醇，但需先进行别嘌醇HLA-B5801基因检测，如阴性则发生药物过敏概率较低；如选择非布司他则需定期监测相关指标；如使用苯溴马隆需要注意24小时饮水量及尿量变化。

一句话总结，痛风合并心血管疾病临床用药遵医嘱，一旦出现心血管疾病病情加重应在医生指导下判断是否与相应药物有关，及时调整用药。

临床用药遵医嘱，及时调整用药