作者：中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会
文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(7)
肝胆管结石病是我国常见胆道疾病，具有病情复杂、治疗困难、并发症多等临床特点。长期以来，肝胆管结石病患者术后结石残留率及复发率居高不下，其中部分患者需要接受多次手术干预。
此外，肝胆管结石病患者由于反复发作性胆管炎等导致肝胆管进行性损伤，可合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝内胆管癌等终末期胆道病变，成为肝胆外科及肝移植领域的难题。因此，肝胆管结石病并不是消亡中的疾病，其临床治疗面临严峻挑战。
胆道镜历经硬质胆道镜、纤维胆道镜等发展阶段，技术日趋成熟。目前，临床常用的电子胆道镜具有操控灵活、视野宽阔、成像清晰等突出特点，其不仅对评估肝胆管结石、胆道狭窄及胆管壁新生物等具有指导意义，成为系统评估的重要组成部分，而且随着镜下碎石、取石、胆道狭窄扩张等技术的不断推广与应用，胆道镜的治疗价值日益突出。
虽然胆道镜技术对肝胆管结石病诊断与治疗的理念及模式产生了深刻影响，但其在临床应用中还存在诸多不足。及时推进胆道镜技术标准化与应用规范化已成为当前各级医疗中心的重要问题。
为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在总结临床经验基础上，结合相关文献，制订《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》，旨在规范胆道镜技术标准，确保治疗同质化，为进一步提高肝胆管结石病的临床疗效提供依据。
1 肝胆管结石病治疗原则及影响远期疗效的因素
肝胆管结石病外科治疗须遵循"取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流"的基本原则。由于病情的复杂性，部分患者远期疗效较差，甚至需要多次手术干预，这主要与术后结石残留或复发关系密切。与此相关的因素包括：
(1)术前未进行详尽的系统性评估，导致对病变范围、病变程度、肝脏储备功能、手术耐受性等缺乏全面了解，影响术者对手术时机及治疗方案的选择。
(2)由于对肝胆管结石病发病机制认识尚不完全清楚，目前仍缺乏具有针对性的防控措施以解决结石复发的难题。
(3)病情复杂或终末期肝胆管结石病患者常伴有多次手术史、腹腔粘连、肝脏萎缩增生复合综合征及肝门转位等情况，导致肝门部显露、高位胆管狭窄切开整形及解剖性肝切除等关键性治疗技术难以实施。
(4)诊断与治疗理念有待提升。实际工作中，由于对术中超声检查及胆道镜的诊断与治疗价值认识不足，导致缺乏相应的治疗条件，或受限于胆道镜技术水平，术后未经胆道系统全面评估而盲目拔除胆道引流管，造成患者丧失最佳治疗时机。
推荐意见1： 肝胆管结石病外科治疗须遵循"取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流"的基本原则。结石残留或复发是影响远期疗效的主要因素。重视术前系统性评估、规范外科手术及胆道镜诊断与治疗技术有助于改善肝胆管结石病的临床疗效。
2 胆道镜技术在肝胆管结石病诊断与治疗中的价值
肝胆管结石病围术期评估通常采用腹部超声、胆道造影、CT、MRI及MRCP等检查方式，但患者胆道积气、肝胆管走行变异、结石成分差异等因素会影响病情判断。胆道镜技术经过不断发展，在肝胆管结石病诊断与治疗中具有以下重要作用：
(1)镜下可观察肝胆管系统内部，有助于术者综合了解结石大小、胆管狭窄、远端扩张胆管程度、胆管黏膜或胆管壁新生物状况与性质、胆管下端十二指肠乳头括约肌功能状态等情况，为手术决策提供可靠依据。
(2)采用镜下取石、碎石等成熟技术可有效提高结石清除率、降低结石残留率，对显著提高手术疗效具有重要作用。
(3)随着胆道镜下肝胆管狭窄段球囊扩张等技术的推广，胆道镜的治疗价值更加值得期待。
(4)超细镜对肝胆管结石及胆道早期癌变病灶的诊断与治疗作用值得探索。总之，胆道镜技术已成为肝胆管结石病系统评估中不可或缺的组成部分。
推荐意见2： 胆道镜技术为了解肝胆管系统内部变化提供重要技术手段，已成为系统评估中不可或缺的重要组成部分。随着镜下治疗性技术不断发展与应用，其治疗价值更加突出，直接影响治疗决策制订。建议胆道镜作为肝胆管结石病诊断与治疗的常规手段。
3 胆道镜临床应用中值得关注的问题
虽然胆道镜技术在肝胆管结石病治疗中具有独特优势的观念已得到认可，但目前仍缺乏具有可操作性与通行的胆道镜诊断与治疗技术标准，并且国内各级医疗中心胆道镜技术水平发展不均衡，在理念与临床应用等方面存在较大差异，因此，通过建立规范的技术体系才能确保胆道镜治疗同质化与有效性。临床实践中应重视：
(1)规范肝胆管结石病胆道镜诊断与治疗技术体系，重点针对术中及术后不同治疗阶段的特点与需求，分别阐明技术适用范围、治疗时机与时程、碎石与取石等核心技术要领、损伤控制及并发症防治等关键内容。
(2)明确术后开展胆道系统全面评估的意义和方法，避免因漏诊而延误治疗。
(3)经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)技术作为肝胆管结石病可供选择的非手术治疗手段已在国内外多家医疗中心得以应用，术后的随访结果显示：近期可获得较好疗效，但依然无法解决远期结石复发率高的难题。因此，有必要明确PTCS技术的适应证及技术细节。
(4)随着胆道镜下肝胆管狭窄段球囊扩张及超细镜等新技术的出现，有望为复杂肝胆管狭窄伴结石残留、复发或合并早期胆道肿瘤的患者提供诊断与治疗机会，应予以高度重视。
推荐意见3： 建立规范性胆道镜技术标准是确保治疗同质化与有效性的前提与基础。
4 胆道镜治疗肝胆管结石病的设备与耗材要求
胆道软镜比硬镜更适应胆管的迂曲走行，盲区更少，建议常规配备。有硬镜经验的单位可联合应用硬镜和软镜。直径5 mm左右胆道软镜目前应用广泛，与超细镜比较，具有操控性更好、更结实耐用的优势。
对于较大结石或嵌顿结石，碎石设备必不可少。软镜首选软导线类碎石仪，如液电碎石仪、微*破爆**碎石仪、等离子碎石仪等。亦可用激光碎石仪替代，其碎石效果良好，但存在激光光纤通过钳道后限制软镜弯曲、增加盲区等问题。硬镜首选激光碎石仪或气压弹道碎石仪。
胆道镜专用网篮有钻石形、纺锤形、螺旋形等形状，皆可满足一般治疗需要。有注水腔道的网篮可用来选择性造影或冲洗。
为治疗胆管狭窄，建议配备可通过胆道镜钳道的柱状扩张球囊并使用压力泵进行扩张。柱状扩张球囊具有价格较低、技术成熟等特点。
胆道镜专用活组织检查钳可对胆管壁新生物进行检查，也可应用于取出细小结石或胆道内异物，如残存线结等操作。
推荐意见4： 胆道镜治疗肝胆管结石病常规配备软镜、碎石仪、取石网篮、扩张球囊、活组织检查钳等。 转下文