解剖学：腹前外侧壁解剖。
主讲人：李芳。
同学们好，本讲要学习的内容是腹前外侧壁的解剖。这次课的主要内容包括：
·一、腹前外侧壁的层次结构。
·二、腹前外侧壁的血管、神经。
·三、腹前外侧壁的常用手术切口。
当一名医学生践行腹部探查术时，遇到的患者是一位肠梗阻的病人。手术医生问肝同学：什么样的腹部切口最合适？该同学提议腹直肌旁切口。你认为腹直肌旁切口合适吗？为了回答这个问题，今天就来学习腹前外侧壁的解剖。
腹腔外侧壁可以保护、支持腹腔胀气和产生腹内压、活动躯干和维持姿势，诊断腹腔内病变，并作为大部分腹腔手术的入录。
首先来学习它的层次结构。最浅层的结构是皮肤，腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除腹股沟附近的皮肤移动性较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时腹部的过度膨脓。
腹部的浅筋膜在其平面以下分为浅、深两层。浅层是脂肪层，又称为camper筋膜。深层为富有弹性纤维的膜性层，又称skype筋膜。skipper筋膜向下，在腹沟韧带下方大约一横指处紧紧附着于骨部的扩筋膜。但在耻骨结节之间并不复杂，而是越过耻骨联合继续向下于阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、会前筋膜、即颗粒丝筋膜相延续。
腹前外侧壁的深筋膜薄而不完整，这与腹部大幅度的伸缩有关。浅层结构的深方为基层，基层主要包括四块基，位于外侧的为三层扁基，由浅入深依次为户外斜基，肌线为至外上斜向内下，在卡钳上脊与其连线附近移行为腹外斜肌腱膜。
这是腹内斜肌位于腹外斜肌身面，肌纤维至外下斜向内上至腹直肌外侧移行为腱膜。腹横肌位于腹内斜肌身面，肌纤维至后外向前内横行至腹直肌外侧移行为腱膜。位于腹前臂的肌为腹直肌，腹直肌纤维间有三个横带相隔，称为进化。腹直肌被腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。
腹直肌鞘分为前后两层腱划与腹直肌鞘。前层遇着紧密剥离困难。腹直肌与腹直肌鞘后层之间无附着，易于分离。腱化处常有血管，手术切开腹直肌鞘前层腱化处应注意止血。
腹直肌鞘的后层中指于凹向下或下外的弓状下缘称为弓状线或半环线，以弓状线为界，复制技巧的组成不同。这是弓状线以上副前臂横断面的示意图。
从这张示意图可以看到腹前臂外侧的三层阔肌腹内斜肌腱膜在腹直肌外侧圆处分为前后两层。前层走形于腹直肌前面，并与腹外斜肌建模融合形成腹直肌鞘前层。前层走形于腹直肌后面，并与腹横肌渐抹融合形成腹直肌鞘后层。
两侧的三层扁肌结膜在前正中线上相互交织形成腹白线。腹直肌鞘后层的生面依次为腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。
下面这幅示意图是弓状线水平以下的腹前臂横断面与弓状线水平以上，不同的是腹内斜肌建模的后层和腹横肌建模均转至腹直肌的前面参与构成腹直肌鞘前层，故腹直肌下四分之一后面缺乏腹直肌鞘后层。
只有腹横筋膜将腹直肌与壁腹膜分开，在其以下腹前外侧壁的腹膜形成五条皱壁。三对凹线位于正中线的是其正中壁，它是胚胎时期奇尿管的遗迹。位于其正中病外侧的是其内侧壁，内含其动脉锁，是胚胎时期其动脉闭锁后的一基。其外侧壁位于最外侧，内含腹壁下血管。
腹沟斜扇就是从腹壁下动脉外侧的生环进入腹沟管，因此腹壁下动脉可做为手术时鉴别腹沟斜扇和直扇的标志。在腹沟韧带的上方，其外侧壁的内侧和外侧分别是腹沟外侧窝和腹沟内侧窝，它们都是副前臂的薄弱区。副强内容物由此突出，可分别形成腹沟斜扇和直扇。
其正中壁外侧为膀胱上窝，其位置随着膀胱充盈或排空而变化。接下来来学习腹前外侧壁的血管和神经。腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下五对内肩后动脉、内下动脉及四对腰动脉。腹上部有肘循移腹直肌及腹直肌鞘后沉之间的腹壁上动脉，它是胸廓内动脉的宗旨之一。
腹下部有腹壁下动脉，它起自髂外动脉，形象上内穿筋附横筋膜，在弓状线下方进入腹直肌鞘营养腹直肌并与。腹壁上动脉吻合，这是腹壁浅动脉和悬卡浅动脉。它们在临近腹沟韧带处起自五动脉分别上行达其附近和卡钳上极附近。
其以上的浅静脉经胸腹壁静脉回流入液静脉，其以下的浅静脉经腹壁浅静脉和悬崖浅静脉回流至大隐静脉，再回流入骨静脉。腹前外侧臂的深静脉有腹壁上静脉回流至胸廓内静脉，腹壁下静脉回流至卡外静脉。腹前外侧臂的神经有第七到第十二对胸神经的前肢，它们斜向前下经内间隙行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经血管层内至腹直肌外侧缘进入腹直肌翘沿途发出机支支配腹前外侧臂皮肤和肌肉。
除此之外还有卡腹下神经穿腹横肌，其分支从腹外斜肌剑膜穿出。该神经分布于下腹部皮肤卡脊上方皮肤肌肢支配腹壁肌，这是卡腹沟神经。在墙腹下神经下方约一横指处行于腹内斜肌与腹横肌之间入腹沟管，通过腹沟管缓浅黄后浅出。
该神经分布于男性阴囊或女性大阴唇阴腹和相邻大腿内侧皮肤机支支配腹壁肌。这两个神经是腹沟区的重要神经，在腹沟山修补术时要避免损伤这两个神经，以免造成其分布区的功能障碍。
腹前外侧臂常用的手术切口有纵切口、斜切口、横切口和联合切口。外科医生可经不同的切口进入腹腔切口。
·首先应尽可能沿着皮纹充分暴露手术器官。
·其次是选择最佳的美容效果。切口的定位易依据手术类型、手术所涉及腹腔脏器的位置等选取最易接近手术器官对支配肌肉的神经损伤最小的部位作为切口，避免对神经的伤害、保持血供以及未达到最佳的愈合而减少对肌肉和筋膜的损伤。
目前许多腹部手术可通过内窥镜来完成，损伤小经切口污染的机会和愈合所用的时间都明显减少。常用的手术重切口有正中切口，该切口在负正中线切开，可以选择剑突到耻骨之间的白线出的任何部位。切口层次依次为皮肤浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。
此切口损伤血管神经少，层次简单不常用，但血液供应差，尤其是上腹部正中切口缺乏肌肉保护，术后有时会发生切口扇或切口裂开。重切口还有旁正中切口，该切口可在前正中线旁开一到两个厘米处重型切开，经过的层次依次为皮肤浅筋膜、腹直肌翘前层、腹直肌、腹直肌翘后层，弓状线以下没有齿层。
腹横筋膜到腹膜外筋膜，在到壁腹膜术中损伤血管神经和肌肉少，切口血液供应好且有肌肉保护。除此之外重切口还有经腹直肌切口，该切口损伤的血管神经和肌肉较多，正如低所示，这是经腹直肌旁切口，就是本奖开始时见习生建议的切口。这种切口属于高风险切口，一般不提倡做此切口。
因为部分神经至腹直肌侧缘进入该肌身面，如果这些神经部分被切断就会导致腹直肌瘫痪，并伴有腹前臂力量的减弱，同时来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。除了重切口之外，手术切口还有斜切口藏在腹前外侧臂的阔肌区进行。
如意所示，斜切口有：内圆下切口。这种切口为右侧胆囊及胆道手术以及左侧的皮手术提供了良好入路。通常在内弓下方二到三个厘米处切开皮肤，在足层切开各层阔肌。此切口损伤肌肉血管和神经较多。
·f所示是阑尾手术常用的脉式切口，通常在右卡钳上极与其的连线中外三分之一焦点处切开切口，与腹外洗衣机纤维走向切开层次依次为皮肤、浅筋膜至基层时顺肌纤维方向分开三层扩基，在筋附横筋膜到腹膜外筋膜，最后到闭腹膜。该切口损伤血管、神经和肌肉少，但显露手术眼的范围小，不利于扩大延长。
·机锁式的位于耻骨上的横切口，除了重切口、斜切口还有联合切口，如胸腹联合切口、腹臂会阴联合切口等等。