原标题：依托九院优势资源，打造头颈诊治中心——我院完成海南首例术中栓塞配合的颅面巨大动静脉畸形外科根治术
【疾病介绍】
动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVMs）以往称为蔓状血管瘤，是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块，内含不成熟的动脉和静脉，动静脉之间存在不同程度的直接交通，没有毛细血管。动静脉畸形可见于全身各个部位，口腔颌面部是最好发的部位，占所有动静脉畸形的50％。尽管动静脉畸形是先天性疾病，但仅有约60％是在出生时即被发现，其余在儿童期或成年后才逐渐显现。
病灶通常随身体发育而成比例增长，可长期保持稳定，也可在短期内迅速增大，这种情况通常出现在外伤、青春期或孕期体内激素变化及不恰当的治疗，如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后。
颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆，表面皮肤颜色正常，或伴毛细血管扩张，或暗红色。病灶及周围区域内可见念珠状或条索状迂曲的粗大而带搏动的血管，表面温度明显高于正常皮肤，可扪及持续性震颤，局部可闻及连续性吹风样杂音。主要危害是反复、少量的自发性出血或难以控制的急性出血。
历史上动静脉畸形的治疗方法众多，但发展至今，治疗策略主要包括手术治疗和介入栓塞为主。但病变的不彻底治疗会促进病变发展。
【病例特点】
患者是一位60多岁的中老年人，是位高级知识分子，20余年前就发现了病变，开始的时候只有蚕豆大小，以往由于工作繁忙，担心治疗影响工作，也就没有系统的进行治疗。近年来，由于病变逐步增大，因此就多处求医，在广州做过针灸和介入治疗，在哈尔滨吃过中药，都没有什么好的效果，治疗后病变却越来越大。最后下定决定，计划在北京做手术，但北京医生却建议他到上海进行手术。患者就多方打听，在手术前请张志愿院士看过后，得到了“可以手术”的治疗方案，也知道海南西部中心医院在上海九院的帮助下，口腔颌面外科领域已经形成了不错的技术平台，就十分信任的住进了海南西部中心医院。
患者的信任，让西部中心医院的团队有了很大的信心，但患者复杂的病情不得不让参与手术的每一个医务人员变得谨慎细微。患者准确的诊断应该是间质为主的动静脉畸形，范围从颞部、颅底区域，到达咽旁、颌下区域，最大的风险就是周围血管全部扩张、增粗，术中在切除的时候会遇到非常多的像拇指一样的血管，稍有不慎，就会形成“喷射性”的快速失血，可以直接打到手术室天花板上，每次出血量都在200-300毫升，约占到人体总血量10%。而人体快速失血超过30%，就会引起严重的心脑血管问题，严重的可以导致死亡。尤其是头颈部，重要结构众多，到了动静脉畸形的深部，由于与周围的颅底区域的血管、神经和肌肉没有明确的界限，难以进行剥离，不可避免的会造成大量快速的出血。同时，这种疾病治疗的难点，就是在这个阶段，周围组织不停的出血，周围又有面神经、下颌骨等众多功能器官和颈动脉、颅底等重要结构，让外科医生不敢下手，但快速的失血又不给外科医生过多的迟疑机会。对于口腔颌面外科医生来说，动静脉畸形是最考验外科医生功力的疾病之一，对麻醉团队来说，由于快速的失血，血压的维持和多脏器循环的维护也是巨大的考验，是对医院外科实力的综合考验。
【治疗过程】
鉴于患者的病情，张院士在第一次面诊的时候就提出了“栓塞+切除”的综合治疗方案，这个治疗方法也是他的“独门绝活”之一，具有着丰富的治疗经验，通过颅面部软组织动静脉畸形的介入栓塞可栓塞缩小病灶，以利于手术切除。可降低病变的流速，控制并发症的发生以及作为手术前的辅助性栓塞。他的学生，现挂职于海南西部中心医院的杨溪副院长，按照多年来形成的治疗默契，有条不紊地组织着术前的准备工作，完善各类影像学检查。因患者病情复杂，手术难度大，在海南省属首例，该院张少明院长召集相关科室会诊，讨论术前备血、麻醉、术中栓塞及切除的细节，术后管理，甚至手术器械，都进行了一一的清点及准备。
术前MDT讨论（张少明院长亲自参加）
手术前最后一次看病人，确定手术方案 （从左至右：杨溪、苏立新、朱东旺、张志愿院士）
手术于3月21日早上9点开始，麻醉医师沈伯雄主任和杜春明医师熟练的进行了插管和静脉开放后，张志愿院士作为主刀首先暴露了供血动脉-颈外动脉，由介入科苏立新主任向血管内注射了2支栓塞剂。这时，可以看到动静脉畸形周围的血管中血流流速缓慢了下来，沿着动静脉畸形周围小心的进行游离和暴露，并且将患者已经拉长的面神经进行游离，并暂时的离断，最大限度保存患者的功能。张院士带领着杨溪副院长、苏立新副主任和朱东旺博士等创新团队成员，配合默契，操作熟练，仅用时2个小时，就将面颞部、颅底、咽旁的肿瘤进行了完整的切除。肿瘤切除完毕后，就是颌面部的修复重建，由杨溪副院长作为主刀，和朱东旺主治医师一起，制备了股前外侧皮瓣，并进行了血管吻合和神经的吻合，最大限度的恢复患者的面部表情功能和外形。整个手术过程耗时8个小时，出血量不超过400ml，得益于九院专家沈伯雄主任带领的团队做到控制性降压，在同类手术的出血量中算是“极少”的了。术后第10天，患者闭眼功能和面部表情都已经得到了不同程度的恢复，于是出院。
术中暴露颈外动脉，栓塞
术后5天，伤口恢复正常，闭眼等面神经功能开始恢复
手术团队（从左至右依次为张志愿院士、杨溪副院长、苏立新主任）
【医院规划】
鉴于海南西部中心医院团队此次完成了海南首例的颌面部巨大动静脉畸形的栓塞+手术的综合治疗，加速了上海第九人民医院在以脉管畸形诊治为主颌面部先天性疾病诊治技术优势资源的整合与消化，以此为契机，将通过人群筛查的方式，对血管瘤和脉管畸形进行精准施治，并通过举办学习班、人才进修培养、定期门诊的方式，将药物治疗、介入栓塞、激光治疗等综合治疗平台移植到海南，打造头颈部血管瘤与脉管疾病的诊治中心，率先实现此类疾病不出岛治疗。
撰稿：杨溪