作者：北京大学第一医院内分泌科，郭晓蕙（主任医师、教授）

哪类患者适合用胰岛素降糖？

首先是一型糖尿病，这类病人的胰岛β细胞被自己的免疫系统破坏掉了，不能自身分泌胰岛素，必须用胰岛素。

如果二型糖尿病人用了足够的口服药，加上饮食、运动还不能把血糖控制好，就该用胰岛素了。实际上血糖一直控制不好的病人中，至少一半在得病十年以后需要使用胰岛素。

血糖稳定的二型糖尿病人突然得了肺炎、肺结核之类的感染性疾病时，血糖会紊乱，这是因为严重的感染会增加病人的能量消耗，这时比较适合用胰岛素。

有些病人因为各种各样的原因病情突然恶化，出现糖尿病急性并发症，比如酮症酸中毒，这时肯定需要胰岛素治疗，因为很多病人这时已经没法用口服药了。

有的糖尿病人由于慢性并发症导致胃肠道功能不好，经常腹泻，影响了口服药的吸收，就得用胰岛素。二型糖尿病如果出现了比较严重的并发症，尤其肾功能衰竭，很多口服药都不能使用，只能选择胰岛素了。

还有一些二型糖尿病人，由于过于严格控制饮食，导致体型特别瘦，这肯定是要注射胰岛素的。

刚确诊糖尿病时随机血糖就在11以上，糖化血红蛋白在9%以上，说明这类病人的胰岛功能很差，这时稍微补充一点胰岛素也是可以的。

胰岛素分为哪些剂型？

按来源分动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素是从动物身体里面提取出来的，但人胰岛素不是从人身体提取出来的，而是通过一些技术手段人工合成的。

过去常用动物胰岛素，有些人会发生过敏现象，一注射就腿肿、痒、起皮疹，病人很痛苦，即使这样动物胰岛素还是经常供不应求。随着基因技术的发展，人们通过研究人胰岛素的基因，成功制造出了人胰岛素。

人胰岛素的基因构成跟人类是一样的，所以避免了容易过敏的问题。早期的人胰岛素注射后必须要等30分钟才能吃饭（例如赖脯胰岛素），后来通过技术的改良，加快了胰岛素在人体内的分解速度，注射完马上就可以吃饭（例如门冬胰岛素），使得胰岛素的使用越来越方便。而且人胰岛素价格便宜，是目前普遍应用的胰岛素。

还有一个就是按胰岛素的起效时间分类，有超长效、长效、中效、短效、和速效胰岛素，其中速效胰岛素就是胰岛素类似物。速效胰岛素达到药物作用峰值（就是指药物的浓度到达一定程度后开始真正起效）的时间更短，降糖效果更强，但作用时间很短。

不同剂型的胰岛素推荐哪种用法？

如果是初发糖尿病，血糖特别高，甚至已经有酮症酸中毒，说明病人胰岛素缺乏比较明显，最好一天多次注射胰岛素，推荐餐前用短效、睡前用中效，可以使血糖尽快恢复到正常，甚至可能恢复部分胰岛功能。

有些糖尿病人，尤其是老年人，长时间用口服药，慢慢地空腹和餐后血糖控制不住了，这时建议在睡前使用长效或者中效胰岛素，先让空腹血糖降下来，进而使餐后血糖也下降。

如果糖尿病人能比较好地监测自己的血糖，可以使用预混胰岛素，它包括了中效和短效胰岛素。这个方案比较方便，但要求病人的生活要规律，不能饥一顿饱一顿，还要有规律的运动。

不同剂型胰岛素可以联用吗？

首先短效或者速效胰岛素可以和中效或者长效胰岛素联用。极特殊情况下，预混胰岛素和长效胰岛素会联用，但这不是推荐用法。因为预混胰岛素里有短效和中效胰岛素了，短效胰岛素已经能控制全天的血糖，没有必要多加一个同样效果的长效胰岛素。

胰岛素注射方面有哪些注意事项？

首先胰岛素注射的部位首选在腹部和大腿，也可以注射在上臂或者臀部，总的来说就是肉多的地方。一般餐前注射的胰岛素最好注射在肚子上，因为这里的吸收速度比较快，可以尽快进食。如果想让胰岛素吸收慢点，可以注射在大腿外侧，一般中效胰岛素可以这么用。很多胰岛素没有部位的差别，比如胰岛素类似物（速效胰岛素、长效胰岛素）、甘精胰岛素、地特胰岛素等。

孕妇的话可以注射在腹部的最外侧或者臀部。有些孕妇担心注射臀部时没有办法捏皮，但其实没有必要。现在最短的针头只有4毫米，而一般女性臀部的脂肪厚度至少要5厘米以上，所以不捏皮也不会扎到其他地方。

另外注射胰岛素要注意部位的轮换，不能总在同一个部位打。很多原来不用胰岛素的病人会跟护士学打胰岛素，因为护士第一次打在某个部位，他就总在那一个地方打。有些人的皮肤都起硬结了，甚至还拿硬结当标志，结果形成了皮下脂肪增生。临床上经常见到糖尿病人的肚子鼓起一块包，就是不更换注射部位引起的。

实际上可以注射胰岛素的范围很大，一般在肚脐前面握拳，拳头以外的范围都可以打。而且一定要轮换着打，比如这个星期打左边，下个星期打右边。推荐的轮换顺序是从左到右，从上到下，病人可以按照自己的习惯决定。

第二个需要注意的是每注射一次，一定要换针头。因为新的针头是非常细、非常锐利的，它扎到表皮上可能会有一点刺痛的感觉，但进到皮下后就没有感觉了。随着针头反复利用，它会慢慢变钝，扎针的时候会变疼，拔针的时候还会损害皮肤，时间长了也会引起硬结。

再有要注意胰岛素的剂量调节要准确，注射前要尽量排净气泡，有时候气泡会影响胰岛素的剂量。

特别要强调的是注射针头的处理，很多病人不太重视这方面。一般针头的最外面会有一个大帽，注射完以后一定要把这个大帽套回去，再把针头整个拧下来，然后统一放在专门的容器内。

病人的家里如果没有专门的容器，就用普通的矿泉水瓶，因为瓶口小，所以针头放进去不容易掉出来，比较安全。一瓶装满以后把瓶盖拧紧，最好能送到附近的医院，医院都有专门的处理方法。这样做不仅保护了自己，还防止环卫工人在垃圾分类时不小心被扎到，利人利己。

还有什么原因会引起注射部位的硬结？

前面提到两种可能，一是没有更换注射位置，二是没有更换针头，还有一种情况是胰岛素过敏。如果糖尿病人在注射的部位发现类似硬结的小包块，先要尝试更换注射部位和针头。这样做以后包块消失了，就不是过敏，但如果包块没消失，还又红又痒，那就很可能是过敏，这时一定要去看医生。还有一些人起硬结是对针刺入皮肤这个过程有反应，这类病人就要想办法解决或者避免针刺的问题。