文 | 梁汉生（北京大学人民医院麻醉科）
是的，你没有看错！我说的就是术中回收血变黑，你是否会着急？大多数人的答案是肯定的。
作为一名麻醉医师，大家都知道术中血变黑意味着什么，那将导致植物人或者死亡的噩运。所以，保障术中通气氧合是临床麻醉的底线，是麻醉科最基本的核心技术之一。
但是，有一种情况，术中回收血变黑，你大可不必着急。
术中血变黑，我们马上想到缺氧。这也是我们对黑色低氧的静脉血和鲜红色高氧的动脉血一个基本感观判断标准。但是术中，我们都给患者持续吸入高浓度氧气（FiO2>50%），一般不存在缺氧问题。
那另一个能使血液变黑的原因就是血液高酸性，回收血变黑与CO2气腹相关。我们看一下二氧化碳（CO2）气腹手术和非CO2气腹手术的回收血的颜色就一目了然（图1）。
图1（左）非CO2气腹：鲜红色；（右）CO2气腹：黑色
非CO2气腹手术和CO2气腹手术回收血的颜色比较
那为什么还用CO2作为气腹剂呢？CO2气体是如何将离体血液变黑的？
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CO2气体无毒，即使吸收入血，也不产生对身体的有害物质；
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具有高弥散性，虽然吸收，但可经呼吸快速排出；
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较惰性气体（被认为是理想的气腹剂）更安全，吸收入血后不会产生气栓；
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经济实惠。
腹腔镜手术的出现和发展，也引出了“Permissive hypercapnia，PHC（允许性高碳酸血症）”这一概念。PHC的前提是患者心肺功能无严重障碍；PHC过程中pH不能低于7.20，不能有严重电解质紊乱。
临床上，医源性血液高酸性的最主要诱因就是CO2气腹，常见于普外科、妇产科、泌尿外科等腹腔镜以及达芬奇手术。
CO2气腹术中，离体红细胞无论在腹腔内还是被吸入血液回收罐中，都被高压二氧化碳气体所包绕，处于弱酸环境中。
回收血中 PCO2的升高和pH的下降使血红蛋白(Hb)对O2的亲和力下降，氧解离曲线右移，从而使氧合血红蛋白(HbO2)解离释放O2，导致血液中HbO2减少，而去氧Hb增加。当去氧Hb含量达到 50 g/L以上时，血液颜色加深，变为紫黑色。
这时应该有一个疑问产生了。腹腔镜手术还需要血液回收么？
的确，腹腔镜作为外科治疗的一种微创手段，都不再是预估出血量较大、复杂、涉及多系统的风险较大的手术，术中出血不多，根本用不上血液回收。
但近些年，随着腔镜技术的不断提高，腹腔镜手术的适应症也逐渐放宽，像肝血管瘤这样的手术也逐渐开始应用腹腔镜完成，也开始有出血较大的腔镜手术病例。
总结北京大学人民医院腹腔镜肝血管瘤达芬奇手术20例，平均回收自体血约为1320.0ml（图2）。
因此，术中术野血液回收很有必要，至少可以作为解决突发出血的应急措施，甚至包括癌症患者的血液回收。
图2
肝血管瘤达芬奇手术（CO2气腹）：创面大，渗血明显
CO2气腹手术血液回收应用对患者身体会产生哪些影响？有何价值？
针对这两个问题，我们对腹腔镜肝血管瘤手术(CP组)和非CO2气腹手术(脊柱手术，NCP组)的患者各20例进行术中术野血液回收观察。
同样的麻醉和监测方法。分别检测两组患者储血器过滤前1min(过滤前1min)回收血、储血器过滤后1min(过滤后1 min)回收血、回输洗涤血前10 min(回输前10min)患者血和回输洗涤血后10min(回输后10 min)患者血各血样的pH、PCO2、PO2、SO2、Hct、Hb、Lac 和Na+、K+、Ca2+、Cl-、Mg2+等电解质浓度。
结果显示，与过滤前1min和过滤后1min比较,CP组回输前10 min和回输后10 min pH、PO2、SO2明显升高(P <0.0 5)，见表2；
CO2气腹组回收血pH最低可至6.61（对照组为7.78），回输给患者后，患者pH由7.38下降至7.22，而对照组患者前后变化不大。
造成低pH的主要原因是CO2所致，CO2气腹组回收血PCO2最高达160.61（对照组为4.37）。
表2
与过滤后1min比较，CP组过滤前1 min、回输前10 min和回输后10min Na+和Cl-浓度明显降低，K+、Ca2+和Mg2+浓度明显升高(P <0.05)；
NCP组回输前10 min和回输后10 min Na+和Cl-浓度明显降低，K+、Ca2+和Mg2+浓度明显升高(P <0.05)。
各时点两组电解质指标差异均无统计学意义，见表3。CO2气腹回收血各电解质没有太大变化，回输给患者后对电解质变化也影响轻微。
表3
本研究存在的问题：
1、腹腔镜肝血管瘤术手术时间普遍较长，术野血离体时间明显长于对照组，离体的血液可能发生一定的变化，从而可能对结果产生一定的影响。
另外,脊柱手术出血量明显少于肝血管瘤手术，因此回收的术野血量偏少，可能会影响自体血中红细胞的浓度和质量；
2、本研究只对术中血标本的红细胞携氧功能和电解质情况进行了分析，其他指标如：红细胞形态、红细胞免疫功能等及患者的术后转归和远期预后有待进一步研究；
3、由于腹腔镜下肝血管瘤手术病例较少、因此本研究样本量较小,今后尚需进一步大样本量研究。
术野回收自体血应用于腹腔镜肝血管瘤手术，虽然可缓解血源紧张、减少库存血用量、避免异体输血并发症的发生，存在一定的益处，但由于血液过酸，携氧较低，对于大量输注时是否会对患者加速术后康复(ERAS)产生影响，还需进一步细化研究探讨。
来源：
韩侨宇,冯艺,梁汉生.二氧化碳气腹手术回收自体血的临床价值[J].临床麻醉学杂志,2018,34(3):258-262.
▼研究原文▼
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