在哮喘发病机制中，小气道炎症起着关键作用，在症状控制不佳的患者中表现尤其明显。因此，小气道在呼吸系统疾病中的作用近些年逐渐受到重视，评估小气道炎症和损伤的程度是哮喘患者管理的一个关键步骤。

一、哮喘小气道病变的概述

1.小气道炎症

哮喘发作时，患者的大小气道均有炎症性改变，其中小气道是哮喘炎症的主要部位。虽然小气道在哮喘中的临床意义尚不清楚，但小气道炎症控制不佳可能导致肺功能加速下降和小气道重塑。

目前小气道功能障碍缺乏统一的评估方法，脉冲振荡法的使用最为广泛，此外还有肺容积测定、体积描记法、通气肺功能测定、单次呼吸氮冲洗法等。

各种评估手段均有应用价值，临床上应根据患者的具体情况进行选择，以提高准确性。小气道炎症在哮喘的发生和发展中起着至关重要的作用，随着肺泡一氧化氮（CaNO）的水平升高，也出现了哮喘的加重。呼出气一氧化氮（FeNO）与小气道炎症病变程度密切相关，而肺泡一氧化氮是反映小气道炎症的新型指标，肺泡一氧化氮的数值越高，提示气道内嗜酸粒细胞炎症程度越重，进一步提示患者小气道炎症程度越重，患者的病情更加难以控制。

2.小气道重塑

在小气道重塑过程中，气道发生明显狭窄，肺的通气功能受到显著影响。小气道重塑在高分辨CT最直接的征象为小气道管壁的增厚。

气道平滑肌是小气道的主要结构，在小气道重塑过程中起关键作用。随着气道直径的逐渐减小，气管软骨逐渐消失，小气道中气道平滑肌数量相对增多。

小气道重塑是小气道慢性炎症反复急性加重的结果，且小气道炎症会引起气流受限、气道狭窄等。气道重塑的一个关键点是上皮下纤维化，上皮下纤维化程度的提高与EMT（上皮间质转化）密切相关，也与哮喘的进展与预后关系密切。

有研究评估了来自大小气道的正常初级纤维母细胞对TGF-β的反应，小气道成纤维细胞显示比大气道细胞更坚固、更可收缩，肺远端间充质细胞在TGF-β表达增加、机械张力增强的条件下，有较强的向肌成纤维细胞分化的能力。

TGF-β1也能诱导小气道平滑肌收缩，引起气道高反应性，加重哮喘。肺泡Ⅱ型上皮细胞和部分小气道细胞分泌的表面活血蛋白不仅具有调节免疫的作用，而且能够通过减少细胞因子的生成，抑制气道高反应性和哮气道重塑，可以用来监测患者哮喘是否加重。

3.小气道功能障碍

小气道会受到炎症、重塑和周围组织改变的影响，这些都会导致小气道功能障碍。，哮喘患者早期可出现小气道功能障碍，且哮喘的严重程度与小气道功能障碍关系密切。

哮喘儿童出现小气道功能障碍后，与小气道功能正常的患儿相比更难以控制病情，因此早期发现小气道功能障碍对于后期诊治与恢复意义重。此外小气道的及时治疗可以减轻气道高反应性以及改善呼吸困难程度。

二、肺络病与哮喘小气道病变的相关性

哮喘小气道病变的特点是不同程度的小气道炎症和结构改变，这一慢性病理过程与外邪侵犯肺络，影响肺脏功能的机理一致，故认为哮喘小气道病变与肺络病具有相关性。

1.病变范围相似

血络与现代医学微循环的关系密切，是进行气血津液交换的场所，吴以岭提出了“孙络-微血管”概念，这与哮喘小气道病变过程中新生血管生成的小气道重塑具有相关性。

肺络逐层分级，网状分布，纵横交错的结构形态与肺脏微血管和小气道的分布非常相似。

肺络作为肺主气司呼吸的通道以及具有水液代谢调节、血液循环的功能，这与现代医学中小气道交换气体和微循环物质交换的功能类似。由此可见哮喘小气道病变在病变范围与肺络具有相关性。

2.病机相关

肺络分支较多，网状分布结构，络体细小，因此具有易入难出、易滞易瘀、易积成形的病机特点，这与小气道的生理特点具有相似性。哮喘是一种慢性肺部疾患，其病程较长，难以治愈，且小气道管腔纤细、阻力小，易被侵犯，这与肺络“易入难出”的发病特点相吻合。

研究发现，哮喘患者的血液粘稠度增高，小气道气流速度慢、易停留，这体现了“易滞易瘀”的病机特点；随着病程的延长，肺络的结构发生损害，可出现肺部积块等，说明哮喘有与肺络病机相似，具有“易积成形”的特点。

三、痰瘀胶结导致哮喘迁延不愈

通过对中医学哮喘知识与现代医学小气道病变机制的对比分析，发现宿痰、瘀血伏于肺致气道狭窄，气机阻滞，损伤肺络，这与小气道炎症和小气道重塑的机制有相通之处。

随着哮喘迁延不愈，机体内的津液代谢输布异常，痰饮内伏于肺，导致血流不畅，日久留瘀，导致血瘀生成。

痰瘀互结、留而不去，传舍于络脉，内伏于肺、阻于肺络，使小气道通气不足，小气道内未清除的分泌物增多，小气道黏膜瘀血水肿，细胞外基质沉积，进而可能引起小气道结构改变，导致小气道痉挛，加重通气不足。

“痰”与“瘀”既是哮喘发病的病因，又是该病发展过程中的病理产物，两者相互胶结，伏藏于络脉，两者同源，皆是由津血化生而成，痰邪阻塞肺络则血液运行不畅，瘀血凝滞脉络则痰浊难化。

瘀血内阻于肺络，日久变生痰邪，痰浊停留于肺内会加重瘀血，痰瘀相互转化，使病情反复发作，日久损伤络脉，络虚不荣，发为络病，导致哮喘缠绵不愈，这也与“久病入络”的理论相符合。

四、哮喘小气道病变从瘀论治

哮喘是一种反复发作性的慢性肺部疾患，该病总属本虚标实，因其疾病分期、感邪属性的不同而表现出不同的疾病特点，血瘀、痰瘀不仅是病理产物，同时也是致病因素，这与小气道炎症和气道重塑机制有相通之处。

治疗上需采用痰瘀同治之法，在此基础提出“祛瘀化痰通络”法治疗哮喘。根据疾病分期、感邪属性的不同，或治标以祛邪为主，或固本以补虚为要，或祛邪与补虚并行而有偏重。

哮喘急性发作期，可在“祛瘀化痰通络”的基础上辅以祛邪的药物，其中祛瘀通络之药既能起到活血通络的作用，减轻气道痉挛，又能够活血调气，缓解胸闷、憋喘等症状。

哮喘临床缓解期，在补虚的基础上佐以“祛瘀化痰通络”的药物，在培补正气的同时，加用活血通络之药，既能帮助消散急性期形成的血瘀，又能补中寓行，补而不滞。

哮喘患者肺脏多夹痰瘀，痰瘀阻于血脉，影响肺脏的宣发肃降，加重病情。众多祛瘀化痰的中药和方剂可以使哮喘患者咳痰的症状减轻。

具有抑制炎性细胞黏附趋化以及拮抗炎性介质的作用，能够通过加速炎症细胞的凋亡，引起白介素-4、白介素-5等哮喘相关细胞因子的表达减少，进而减轻气道的慢性炎症。

有相关研究发现在哮喘的治疗中，使用活血化瘀的药物能够显著改善微循环、减轻炎症、抗过敏和缓解气道痉挛。

此外，临床医家运用通络药物治疗哮喘时取得满意疗效。在临床中常加用辛香类以及虫类通络药物，辛香药走窜行气通络，还可引药直达于患病之所，虫类药物可以搜风通络，搜剔在络之邪。

哮喘缓解期则以扶正固本为原则以滋荣温养肺络中的气血，多用黄芪、*党**参、五味子等血肉有情之品，佐以苏子、半夏、陈皮等理气化痰，以补益肺气、除肺络中郁滞等，进而减轻胸闷憋喘等临床症状。

通络药物治疗哮喘具有明显的效果，进一步体现了哮喘与肺络理论之间有相关性。

现代医学关于小气道的治疗，如抗小气道炎症，减少炎性细胞的生成，干扰细胞因子的合成和释放，防治小气道重塑等，与中医化痰祛瘀，解毒通络等治法有共性。

小气道功能的恢复应作为哮喘治疗的目标之一。目前临床推荐吸入用糖皮质激素为哮喘缓解期的主要治疗药物，但通过这种给药方式药物并不能完全进入小气道，因此长期治疗也不能完全缓解小气道炎症和改善小气道功能障碍。

在使用激素治疗哮喘的同时，对患者的免疫系统也产生了冲击，甚至引起免疫功能下降，中医药的应用能减轻激素带来的的副反应，改善患者的抵抗力，进而减少哮喘反复发作的频率。

四、总结

支气管哮喘在中医学上归属于“哮病”“喘证”的范畴。当在急性发作期时宿痰、瘀血遇诱因引触，痰瘀相互搏结，阻于肺络，导致气道挛急；临床缓解期痰瘀伏藏于肺络，损伤络脉，日久肺虚络痹，络虚不荣，出现活动后气短、乏力等症状。

中医认为无论急性发作期还是临床缓解期，“瘀阻肺络”是哮喘发作的关键环节之一，这一病机贯穿该病病程的始终。治疗当以祛瘀化痰通络为原则，辅以祛邪、补虚等。