腰椎间盘突出症（LDH）是指椎间盘发生退行性改变后，因急、慢性损伤导致纤维环部分或全部破裂，椎间盘内髓核突出，连同软骨板

及破裂的纤维环刺激压迫临近血管、神经和脊髓等组织，引起以腰痛、活动受限及下肢过电样痛麻等症状的临床综合征。

随着人们工作模式、生活节奏的转变，LDH发病率大幅上升，发病逐渐年轻化。LDH的治疗分为保守与手术两种方式，随着科技和医疗水平的进步，外科技术不断创新，手术治疗LDH获效明显，但手术费用贵、风险大、术后恢复时间长，故患者更倾向保守治疗。

目前，以药物、针刺、牵引、推拿、神经阻滞为主的保守疗法已广泛用于临床。针刺疗法获效显著且副作用小，已被列入LDH保守治疗的专家共识，但针刺对腰椎功能恢复较弱，故临床常以针刺联合其他保守疗法进行综合治疗。

总结LDH的保守治疗经验发现联用针刺和牵引能增强二者对LDH的治疗效果。牵引是LDH的重要疗法，能改善脊柱的力学关系，调节神经根的相对位置，解除脊旁组织痉挛及神经受压，恢复腰椎的结构和功能。

同时配合针刺的镇痛、抗炎及促进组织循环的效果，有效的改善患者的疼痛及功能障碍。但常规牵引强度较小，疗程较长，患者依从性差，故本课题组创新性改革常规牵引治疗，提出以牵拉整复术治疗LDH。牵拉整复术是将快速牵引与手法结合的复合牵引疗法，牵引强度大，操作时间短，同时以手法辅助将牵引力精准的作用到病变腰椎，能有效的解除神经根压迫，降低椎管内压力，恢复腰椎力学平衡。

一、现代医学对腰椎间盘突出症的认识

现代医学认为，软骨板、纤维环及髓核组成的椎间盘随年龄增长逐渐脱水，对急慢性损伤抗性较差，故当损伤作用于退变的椎间盘时，纤维环破裂，盘内髓核逸出。

对周围组织造成挤压刺激，引发LDH，其中椎间盘退变是LDH发病的内因，而急慢性损伤则是LDH发病的外因。当前对LDH的病因尚不明确，主要认为LDH与机械压迫、炎症刺激、细胞凋亡及自身免疫等因素有关。

机械压迫学说认为神经根受到突出物的机械性压迫是LDH患者腰腿痛的病因,当椎间盘突然遭受脊柱纵轴方向的力时内部压力猛增，髓核将压力向传向纤维环导致其破裂，继而沿破裂纤维环流出，压迫神经根，而神经缺乏保护极为敏感，被刺激后导致疼痛麻木出现。

炎性反应学说认为神经根单纯受压迫时不会表现出疼痛，只有突出物引发神经根炎症才会出现疼痛，而疼痛会刺激磷脂酶等致炎因子的释放及活性，使神经对致痛因子更加敏感，导致疼痛的恶性循环。

细胞凋亡学说提出椎间盘退变受细胞的异常凋亡所影响，蛋白多糖合成降低和间盘退变相关，同时神经根在突出物的刺激下，背根神经节表面及内部细胞也会逐渐凋亡加重椎间盘退变。

自身免疫学说提出机体免疫系统将突出物的某些成分如β蛋白、糖蛋白等识别为抗原后生成抗体，二者结合诱导发生免疫反应，促使神经根产生炎症导致疼痛。现代研究表明，LDH的发生常是多种因素错综作用的结果。

二、中医学对腰椎间盘突出症的认识

中医学将腰椎间盘突出症归为“腰痛”、“痹病”的范畴，中医古籍中“足痿脚下痛”、“脊痛腰折”、“腰背痛屈不能伸”等记载指出了腰痛的部位及疼痛程度，“俯仰则恐”、“咳则筋缩急”等也记录因腰痛导致功能障碍的表现。

虽然历代医家对该病的具体阐述不尽相同，但随着临床经验的积累，对腰痛病因病机的剖析已日趋系统而全面。

腰痛一病总属本虚标实之证，“腰为肾之府”，肝肾亏虚为起病之本，《内经》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，提出了腰部活动障碍与肾密切关联，也有“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，点明经筋靠肝濡养。

肾藏精主骨，肝藏血主筋，椎间盘即属筋骨范畴，肾精充盛，肝血充足，才能濡养筋骨，若肝肾亏虚，则会导致椎间盘失于濡养而发生退行性改变，引发腰痛。

感受寒湿及猝然扭挫所致气血凝滞为其诱发之因，《内经》言：“其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”，指出风寒湿邪引发腰痛的特点，景岳全书言：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”，点明跌扑扭伤所致腰痛与气血瘀滞相关。

三、腰椎间盘突出症的保守治疗

椎间盘于站立或坐位时承受更多的压力，而卧位使间盘负荷减轻，盘内压力减小，有利于减轻疼痛，因此LDH患者积极治疗的同时需严格卧床休息。

目前对于LDH的治疗以保守治疗和手术治疗为主，除症状极重及手术指征明确者，约90%的患者经以中药、艾灸、推拿、针刺、牵引、西药及物理疗法为主的保守治疗后均能获效。

中药能促进突出组织周围水肿及炎性因子的消除，减轻神经压迫，加快髓核突出后的重吸收,从而松解突出物与周围组织的粘连，促进损伤纤维环的修复，有效的缓解疼痛。

推拿以创伤小、舒适性高的优势广泛用于临床，研究发现推拿能刺激神经末梢，加快循环代谢，提高局部痛阈，促进炎症因子清除，缓解疼痛。

艾灸能刺激内物质活性，使前列腺素等致痛因子减少，又能提高毛细血管的通透性，促进炎症因子消除，减轻疼痛。

针刺疗法以经络理论为基础，通过针刺腧穴达到行气活血、通络止痛的效果，在临床LDH的治疗上发挥重要作用，《内经》中“毫针者…以取痛痹”早有针刺治腰痛的记载。

针刺能减轻炎症反应，促进组织循环，通过多种镇痛机制缓解疼痛，对LDH等脊柱疾病有显著疗效。

牵引能拉宽椎间隙，促进突出物还纳，改变突出物和周围组织的相对位置，减轻因神经根被刺激及软组织卡顿造成的疼痛，对改善LDH患者的疼痛及功能障碍有显著的效果。

药物治疗主要靠镇痛、抗炎、脱水及营养神经等药物发挥作用，对无显著手术指征的LDH患者，药物能够快速缓解疼痛，消除神经根炎症反应及水肿，但用药过久有消化系统副作用。

物理疗法能使深层组织循环加快，促进水肿及炎性因子的消除，缓解

疼痛，在LDH的辅助治疗上获效明显。

四、治疗机理探讨

1.针刺依据

LDH归属于中医学“腰痛”、“痹病”范畴，腰腿部是其主要病位，在《内经》中便明确腰痛与督脉、肾经及膀胱经关联密切。经络“内属脏腑而外络肢节”。

有沟通表里、联络脏腑、运行气血的作用，而疼痛或与气血阻滞，经络不通有关，或因气血虚弱，经络失荣而发，正如《内经》“不通则痛、不荣则痛”所载，因此可以从疏通或补益经络着手缓解疼痛。

古籍中“折不可以俯仰，刺足太阳”、“腰痛上寒，刺足太阳”及“病痹气痛不去者，取以毫针”均指出治疗该病可取毫针。

针刺具有疏通经络，调和气血的作用，能通过消除气血运行受阻的病因、通调气血之流畅及宁心安神来打破疼痛恶性循环。针刺通过本体轻微的痛感去抑制顽固剧烈的病因性痛感，针刺腧穴使外周感受器感应到针刺信号，信号沿传入神经传至大脑中枢，产生镇痛效果。

针刺缓解妇科盆腔痛的研究中发现，针刺不仅有镇痛效应，对调节内分泌也有效。针刺发挥镇痛效应伴随中枢内5-羟色胺水平上升，外周5-羟色胺水平降低。针刺经络能够抗病祛邪、补虚泻实且安全有效。

治腰痛应根据脏腑经络辨证，精准定位病因病机，针刺相应腧穴，调动经络之气，发挥补益或疏通作用，从而双向调节经络和脏腑的功能。

针刺对局部气血运行和神经传导都有很好的调节作用，能促进血液流动、阻止疼痛信号传至中枢，从而发挥止痛消炎的作用。

2.选穴依据

腧穴是脏腑经络之气汇聚之处，针刺腧穴会对其所述经络脏腑起调节作用。取肾俞、大肠俞、腰夹脊、腰阳关、环跳既有辨经取穴之理，又含局部取穴之意，调节太阳经、少阳经、督脉经气，疏通局部气血，发挥腧穴近治作用。

取委中、承山含有辨证取穴和远部取穴之意，发挥其远治作用；取肾俞、腰阳关含有辨证取穴和局部取穴之意，既激发督脉、少阴经气，补肾暖腰，又能运行气血发挥近治作用。

诸穴合用通调督脉、少阴、少阳、太阳经气，发挥温肾壮腰，活利枢机的功效。腰为肾之府，肾气充足才能藏精生髓、养骨壮腰，而LDH多属“本虚标实”，因肾气亏虚，筋骨经脉失充而发病。

针刺大肠俞能达到“针至病所”而治腰痛的效果，大肠俞有“主脊强…腰痛”的记载，大肠俞深层有股神经及腰丛，针刺大肠俞能刺激神经及周围系统组织，改善神经受压及营养，消除水肿达到镇痛效果。

督脉总督六阳，通调一身的阳气，而腰阳关隶属督脉，具有壮腰强肾、通络活血的作用。腰阳关是下焦元气积蓄之所，腰椎运动之轴枢，针刺该穴能壮元气、利关节，其对热敏及静息状态的腰阳关研究时发现该穴治疗LDH获效明显。

牵拉整复术以手法辅助快速型牵引，既能发挥牵引机制的作用，又能以手法辅助增强牵引效果，该疗法强度大、操作时间短，通过高强度牵拉及瞬间定距，使紊乱的关节及粘连组织被瞬间牵拉放松，神经压迫和关节卡顿快速解除，脊柱间及软组织内应力迅速释放。

突出物被韧带挤压得到部分还纳，同时辅以手法使牵引力精准的作用

于病变腰椎，既能解除突出物压迫，还能对腰椎侧弯和失稳进行纠正，内外力协同促进脊柱动态平衡的恢复。而且牵拉整复术操作快、牵引周期短，有效的解决牵引时间过长患者耐受降低及依从性差的问题。

结语

牵引和针刺都是LDH的保守疗法，牵引能伸展肌肉及脊柱，改变突出物相对位置，减轻神经在根管内的受压，恢复脊柱动态平衡；针刺具有调节神经兴奋、解痉止痛的作用。

牵引疗法的减压及恢复脊柱功能效果显著，但即时镇痛效果较弱；而针刺虽有强力镇痛、抗炎、改善组织循环的作用，但对改善脊柱功能作用较弱。

针刺与牵引联用，能将两种疗*功法**效结合，在缓解疼痛的同时有效的解除突出物压迫，改善腰椎的功能状态。