膀胱癌是一种发生在膀胱内的恶性肿瘤，根据其是否侵犯膀胱肌层，可以分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。NMIBC约占膀胱癌的75%，其中原位癌（Tis期）分化差，发生肌层浸润风险高，属于高风险肿瘤。NMIBC的治疗目标是消灭肿瘤细胞，防止复发和进展，同时尽可能保留膀胱功能和生活质量。
NMIBC的常规治疗
NMIBC的常规治疗是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），即通过尿道插入一个带有电切环和摄像头的器械，将膀胱内的肿瘤切除并送检。TURBT既是诊断也是治疗的手段，但由于NMIBC容易复发和进展，单纯TURBT治疗效果不佳，因此需要在术后进行辅助药物治疗。
目前，最有效的辅助药物治疗是卡介苗（BCG）膀胱灌注，即将一种弱化的结核杆菌制剂注入膀胱内，刺激免疫系统对抗肿瘤细胞。BCG灌注可以显著降低NMIBC的复发率和进展率，提高生存率。但BCG灌注也有一定的局限性，包括：
- BCG灌注需要多次进行，一般需要6次诱导治疗和1-3年的维持治疗，对患者的耐受性和依从性有一定要求。
- BCG灌注可能引起不良反应，如尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、寒战等，严重者可能导致全身感染或结核性关节炎等。
- BCG灌注可能失效或无应答，即患者在接受足够剂量和时间的BCG灌注后仍然出现肿瘤复发或进展。
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NMIBC的保膀胱治疗
对于BCG无应答或失败的NMIBC患者，目前认为最有效的治疗方法是根治性膀胱切除术（RC），即将整个膀胱及其周围淋巴结切除，并根据患者情况选择不同的尿路重建方式。RC可以彻底清除肿瘤组织，降低复发和转移风险，提高生存率。但RC也有一定的缺点，包括：
- RC是一种大手术，手术时间长、难度大、并发症多、死亡率高。
- RC会导致患者失去正常的储尿和排尿功能，影响生活质量和心理健康。
- RC会影响患者的性功能和生育能力，降低生活满意度。
因此，对于BCG无应答或失败的NMIBC患者，如果有意愿保留膀胱，或者不适合或拒绝接受RC，可以选择保膀胱治疗。保膀胱治疗是指在不切除膀胱的情况下，采用其他方法治疗NMIBC，如：
- 最大化TURBT：即在TURBT时尽可能切除所有可见的肿瘤组织，包括深层肌层，以达到根治性切除的效果。最大化TURBT可以提高完全切除率和无复发生存率，但也可能增加出血、穿孔等并发症的风险。
- 膀胱内灌注：即在TURBT后继续使用药物进行膀胱内灌注，如吉西他滨或多西他赛等化疗药物。膀胱内灌注可以杀死残留的肿瘤细胞，延长无复发时间，但对于高危NMIBC的效果较差，且可能引起膀胱刺激症状等不良反应。
- 免疫治疗：即使用靶向免疫检查点的单抗药物进行全身或局部治疗，如帕博利珠单抗等。免疫治疗可以激活机体的免疫系统，消灭肿瘤细胞，达到完全缓解或部分缓解的效果，且不良反应相对较轻，但对于部分患者可能无效或耐药。
图源文献1
NMIBC的保膀胱治疗的选择
NMIBC的保膀胱治疗需要根据患者的个体情况和偏好进行选择，一般需要经过多学科诊疗（MDT）团队的讨论和制定。MDT团队通常由泌尿外科医生、放射科医生、肿瘤内科医生、护士、心理咨询师等组成，可以为患者提供全面、专业、个性化的诊断和治疗方案。
在选择保膀胱治疗时，需要考虑以下几个方面：
- 患者的年龄、性别、基础疾病、合并症、心肺功能、肾功能等。
- 患者的肿瘤分期、分级、数量、大小、位置、复发次数、复发间隔等。
- 患者的预后风险、生存期望、生活质量需求、心理状态等。
- 患者对于不同治疗方法的了解、认知、信任度、接受程度等。
一般来说，以下情况可以考虑保膀胱治疗：
- 患者有明确的保留膀胱的意愿，并且能够理解和接受保膀胱治疗可能带来的风险和后果。
- 患者有严重的心肺功能障碍或其他合并症，不能耐受RC手术或术后并发症。
- 患者有其他器官受累或转移性肿瘤，预后不佳，RC手术不能改善生存率或生活质量。
- 患者的肿瘤分期较低，分级较低，数量较少，位置较好，复发次数较少，复发间隔较长，即患者的预后风险较低。
- 患者在接受保膀胱治疗前已经进行了充分的TURBT切除，并且肿瘤组织的病理检查结果显示无肌层浸润或淋巴结转移。保膀胱治疗的效果和安全性需要定期进行评估和监测，一般包括以下几个方面：
- 膀胱镜检查：即通过尿道插入一个带有摄像头的器械，观察膀胱内部的情况，检查是否有肿瘤复发或进展。膀胱镜检查是评估保膀胱治疗效果的最直接和最可靠的方法，一般需要每3个月进行一次。
- 尿液检查：即收集患者的尿液样本，进行细胞学、免疫组化、分子生物学等检测，分析是否有肿瘤细胞或肿瘤标志物的存在。尿液检查是评估保膀胱治疗效果的辅助方法，可以提高诊断的敏感性和特异性，但也可能存在假阳性或假阴性的结果。
- 影像学检查：即使用超声波、X线、CT、MRI等技术，对患者的膀胱和其他部位进行扫描，观察是否有肿瘤复发或转移。影像学检查是评估保膀胱治疗效果的补充方法，可以发现一些隐匿的肿瘤灶或远处转移灶，但也可能存在误诊或漏诊的风险。
如果在评估和监测过程中发现保膀胱治疗失败或无效，即出现以下情况之一：
- 肿瘤复发为高级别或原位癌，并且无法再次切除干净。
- 肿瘤进展为肌层浸润性癌，并且侵及深层肌层或周围组织。
- 肿瘤转移至淋巴结或其他器官，并且无法通过药物治疗控制。
那么应该及时停止保膀胱治疗，并重新考虑RC手术或其他治疗方案。对于不适合或拒绝RC手术的患者，可以参加一些新型药物或新技术的临床试验，寻求更多的治疗机会。
总之，保膀胱治疗是一种在不切除膀胱的前提下，使用其他方法治疗NMIBC的方案，适用于一些特定的患者群体，需要在充分了解相关风险和可能获益的情况下，经过MDT团队的讨论和制定。保膀胱治疗的效果和安全性需要定期进行评估和监测，一旦发现治疗失败或无效，应该及时调整治疗策略。保膀胱治疗的目标是在保留膀胱功能和生活质量的同时，尽可能延长患者的生存时间和提高患者的生存质量。
参考文献：
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2.国家癌症中心.膀胱癌诊疗指南(2022年版).
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