近日，第一届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛在北京举行。本次大会由国家癌症中心、中国医师协会、中国癌症基金会主办，中国医学科学院肿瘤医院承办。大会以“结直肠癌的规范与精准治疗”为主题，与会专家学者就结直肠癌治疗的热点和难点问题展开了探讨。来自6个国家的千余位专业人士参加了本次会议。大会主席王锡山教授分享的关于类NOTES手术的思考，赢得了与会者的广泛赞同。
在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（NOTES）的出现让人们彻底转变了观念，完成内脏手术可以不经过体表入路，NOTES手术作为微创时代的先锋，成为人们竞相追求的新目标。
NOTES手术不适合普遍开展
在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷，因此很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。2010年笔者在国际上率先开展了两例直肠NOTES手术，证明了直肠NOTES手术的可行性及安全性，但这类手术技术难度高，不适合普遍开展，仅限于研究型医院进行尝试，以积累更多的经验。
类NOTES符合目前临床现状
由于技术水平和器械设备的限制，目前大多数的NOTES手术应归为类NOTES。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，但作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。在临床实践中，我们需要充分评估利益与风险，谨慎地选择适应证。
类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广和开展。
须谨慎选择手术适应证
由于类NOTES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，医生要结合患者的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。
仅以结直肠肿瘤为例，我们就将结直肠肿瘤类NOTES术按照肿瘤位置及处理标本方式的不同完善了十余种术式。根据取标本的途径不同，目前类NOTES术主要分为两大类，即经肛门取标本的类NOTES术和经阴道取标本的类NOTES术。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性患者。
其中直肠手术包括五种术式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。
在规范中创新 避免盲目激进
在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对病人生活质量的影响，使病人在最短的时间恢复正常生活与工作。
尽管诸多的微创技术目前离成熟还有一段距离，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，这一点也应该让病人清楚。外科医生在临床工作中应该保持理性，谨慎选择术式，避免盲目激进地进行的“微创手术”，一定要注意治疗的规范性，也只有在规范中进行创新，才能体现微创的真正意义，才能使病人最大限度地获益。重要的不是医生会做什么手术，能做多大手术，关键是病人的病情适合做哪种手术，切忌为了技术而技术。
文／结直肠外科主任 王锡山
由《健康报》 王建影整理
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