导读
2019年4月，美国风湿病学会(ACR)在近年来发表的临床证据的基础上，对JIA非系统性多关节炎、骶髂关节炎和肌腱端炎进行了更新，旨在为青少年非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎提供更新的推荐。
本期《风湿007》，我们特邀第四军医大学西京医院临床免疫科 冷南教授对上述研究进行点评。
《风湿007》栏目立足于最新国内外风湿免疫及相关领域前沿资讯，邀请临床专家分享精彩见解，旨在帮助广大医生朋友拓宽学术视野，全面推动国际前沿学术成果的临床实践化。
幼年型关节炎是儿童最常见的慢性病之一，估计发病率为每1000名儿童中有1名。幼年特发性关节炎（JIA）是一种病因不明的炎症性关节炎，发病年龄在16岁之前，最少持续6周，排除了滑膜炎的其他已知病因。目前国际风湿学协会联盟（ILAR）的分类标准将JIA分为7个类别，这些类别由关节数目、是否存在关节外表现、以及是否存在类风湿因子（RF）和HLA-B27等其他标志物来定义。
所有形式的JIA都与健康相关生活质量的下降和永久性关节损伤风险相关，并且该疾病可能持续到成年期，导致持续发展的显著发病率和生活质量受损。治疗方法包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、全身和关节内糖皮质激素以及非生物和生物缓解病情抗风湿药（DMARDs）。及时采用适当的治疗对于预防永久性损伤和改善结局至关重要。早期的疾病识别和广泛的治疗选择虽然已经让许多患者有可能较好地控制疾病，但是也使医师、照顾者和患者的治疗共同决策变得更加复杂。
2011年，美国风湿病学会（ACR）发布了JIA的初步推荐，为JIA治疗和监测提供指导。2013年的更新聚焦在系统性关节炎的治疗。本指南的目标是为青少年非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎提供更新的推荐，其中整合了最近发表的数据并利用了GRADE方法（表1，2，3，4；图1）。
表1 对于JIA和多关节炎儿童和青少年的一般药物推荐
表2 对于JIA和多关节炎儿童和青少年的初始和后续治疗总体指南
图1 JIA和活动性多关节炎儿童初始及后续治疗的主要推荐总结
表3 对于JIA和骶髂关节炎儿童和青少年初始和后续治疗推荐
表4 对于JIA和附着点炎儿童和青少年的初始和后续治疗推荐
这些推荐为治疗患有非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎的儿童提供了更新的治疗方法。与2011年推荐类似，本指南通过临床表型而非ILAR类别定义患者群体。这是因为数据表明目前的JIA类别可能无法准确反映幼年型关节炎患者的深层生物学和预期治疗反应。虽然PICO问题最初是按风险因素和疾病活动进行分层的，但投票小组最终确定，在大多数情况下，没有足够的数据来为这些患者推荐不同的治疗方案，并且推荐经常被合并。与2011年推荐的另一个重要区别是，考虑到早期DMARD治疗的既定获益，不再推荐对多关节炎进行初始NSAID单药治疗。每种生物制剂的个体PICO问题最初被考虑，但随后被投票小组放弃，因为在安全性和有效性方面，这些生物制剂的数据基本相同，而且缺乏头对头的比较。唯一的例外是，TNFi特别推荐用于骶髂关节炎，而利妥昔单抗仅在TNFi、阿巴西普和托珠单抗试验后才被考虑。该方法简化了治疗原则。最后，该指南还包括关于在低疾病活动度下升级治疗的推荐，强调了达到和维持全面疾病控制的重要性，这在以前没有得到强调。
目前的推荐不同于2011年推荐的地方还在于，使用了GRADE方法而不是RAND/UCLA法。这种方法的重要特征是：1）关于患者群体、干预措施、竞争性替代方案和结局的明细，因此每项推荐明确关注一种特定的临床情况；2）证据质量等级；3）基于证据质量、获益和危害的权衡以及患者价值观和对于不同治疗方案偏好的推荐强度。本指南考虑了由一个单独的家人和患者小组评估的家人和患者的偏好。该讨论的主要主题是：1）共同决策的重要性；2）家人和患者接受信息的重要性，不仅包括首选药物或干预措施，还包括替代方案；3）家人/患者支持早期考虑使用生物制剂，因为与使用甲氨蝶呤相比，他们使用这类药物的不良反应减少，生活质量提高。虽然这是一组经过挑选的家人和患者，他们的经历可能无法代表所有患者，但他们的讨论提供了一个重要的视角，并被纳入了投票小组的讨论和投票。
总之，本指南为临床医生、照顾者及患者制定治疗决策提供了指导。临床医生、照顾者和患者应该遵循一个共同决策过程，所有治疗决策都必须个人化，而且要考虑到患者的价值观、偏好和共病。这些推荐不应用于限制或拒绝接受治疗。
文献来源：Ringold S, Angeles‐Han S T, Beukelman T, etal. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline forthe treatment of juvenile idiopathic arthritis: therapeutic approaches for non‐systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis[J]. Arthritiscare & research, 2019.
本期点评专家
幼年特发性关节炎（JIA）是一种病因不明的炎症性关节炎，是儿童最常见的慢性病之一，发病年龄在16岁之前，最少持续6周，排除滑膜炎的其他已知病因。目前，国际风湿学协会联盟（ILAR）根据受累关节数目、是否存在关节外表现、以及是否存在类风湿因子（RF）和HLA-B27等其他标志物将JIA分为7个类别，而本指南则通过临床表型而非ILAR类别定义患者群体 （其中骶髂关节炎的分类为首次明确单独列出），并指出“数据表明，目前的JIA类别可能无法准确反映幼年型关节炎患者的深层生物学和预期治疗反应”，其目的是为青少年非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎提供更新的推荐。
如果说，2011年美国风湿病学会（ACR)JIA的初步推荐为JIA治疗和监测提供指导，2013年的更新聚焦在系统性关节炎的治疗，而本指南则是在整合了最近发表的数据并利用GRADE方法为青少年非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎的治疗提供更新的推荐。
本指南包括了39项儿童JIA和非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎的治疗推荐。上述推荐为治疗患有非系统性多关节炎、骶髂关节炎和附着点炎的儿童提供了更新的治疗方法。与2011年推荐的另一个重要区别是，本指南考虑到早期DMARD治疗的既定获益，不再推荐对多关节炎进行初始NSAID单药治疗，同时指出每种生物制剂的安全性和有效性方面的数据基本相同，但缺乏头对头的比较。较为突出的是，在生物制剂中，TNFi特别推荐用于伴发骶髂关节炎的JIA患者。该方法简化了治疗原则。最后，该指南还包括了低疾病活动度下升级治疗的推荐，强调了达到和维持全面疾病控制的重要性，这在以前未曾得到强调。
本指南不同于2011年推荐的地方还在于，使用了GRADE方法而非RAND/UCLA法，并关注到家人/患者更支持早期考虑使用生物制剂，因为他们也认识到与使用甲氨蝶呤相比，使用生物制剂不良反应较少，生活质量提高，虽然这是一组经过挑选的家人和患者，他们的经历和抉择可能无法代表所有患者，但他们的讨论无疑为医者提供了一个重要的视角。
总之，本指南为临床医生、照顾者及患者制定治疗决策提供了指导，强调临床医生、照顾者和患者应该遵循一个共同决策过程，所有治疗决策均须个人化，且应考虑患者的价值观、偏好和共病。本指南也有一个遗憾之处，那就是多数药物治疗推荐证据等级均较低，这也意味着未来我们可能需要更多的临床证据，以使我们的治疗更加准确有效。
目前，在我国，各种类型JIA也都与健康相关生活质量的下降和永久性关节损伤风险相关，且该疾病可能延续到成年期，导致持续存在并可能继续进展的生活质量受损。常用的治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、全身和关节内糖皮质激素及非生物和生物缓解病情抗风湿药（DMARDs）。虽然，早期准确诊断、及时采用适当治疗措施对预防永久性损伤和改善结局至关重要的理念已经渐渐为我国广大风湿科、儿科等专科医生所认识，并已让许多患者的疾病得到了较好地控制，但由于本病的表现复杂、病情轻重不一、部分医生（含非专科医生）诊疗欠规范、治疗之后病情评估亦无公认的统一标准、加之患者家庭经济承受能力的差异等，均造成了我国医师、照顾者和患者在治疗共决策方面变得难以抉择。
专家介绍
冷南
第四军医大学西京医院临床免疫科
第四军医大学西京医院临床免疫科副教授、副主任医师。先后任中国医师协会风湿免疫专科医师分会第一、第二届常委，陕西省医学会风湿病学分会常委，陕西省免疫学会临床免疫分会常委,陕西省医学会临床免疫分会委员，西安医学会风湿病学分会副主任委员。
*此点评内容仅代表专家临床经验